ПК 120.10-8

Железобетонные плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные – это особые плиты, которые применяются в строительстве жилых и нежилых зданий и сооружений в качестве межэтажных перекрытий и покрытий. Плиты укладываются горизонтально, для нижележащего этажа являясь потолком, а для вышележащего – полом. Простота конструкции и высокая прочность железобетонных изделий – главные причины популярности плит перекрытий в строительстве зданий и сооружений различного назначения.

Железобетонные плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные представляют собой плоскую плиту. Внутри плиты по периметру проходит армирование, представляющее собой сетку из высокопрочной стали. Для удобства крепления к другим плитам изделия могут иметь вырезы или пазы по бокам. Для подъема и монтажа в теле плит предусмотрены подъемные петли или отверстия.

Плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные изготавливаются в соответствии с нормами и правилами, указанными в ГОСТ и сериях к ним.

В качестве материала плит используется тяжелый бетон классов В15 – В35 по прочности на сжатие или легкий бетон на пористых заполнителях тех же классов по прочности. Значение нормируемой отпускной прочности бетона предварительно напряженных плит принимают равным значению нормируемой передаточной прочности, а плит с ненапрягаемой арматурой – равным 70 % марки бетона по прочности на сжатие. При поставке плит в холодный период года значение нормируемой отпускной прочности бетона может быть повышено, но не более 85 % марки бетона по прочности на сжатие.

Плиты перекрытия ПК 120.10-8 многопустотные железобетонные армируются арматурной сталью различных видов и классов, в зависимости от условий и назначения строительства. В качестве напрягаемой арматуры используется термомеханически упрочненная стержневая сталь классов Ат-IV, Ат-V и Ат-VI по ГОСТ 10884, горячекатаная стержневая классов A-IV, А-V и A-VI по ГОСТ 5781, арматурные канаты класса К-7 по ГОСТ 13840, высокопрочная проволока периодического профиля класса Вр-II по ГОСТ 7348, проволока класса Вр-600 по ТУ 14-4-1322 и стержневая арматура класса А-IIIв, изготовленная из арматурной стали класса А-III по ГОСТ 5781, упрочненной вытяжкой с контролем величины напряжения и предельного удлинения.

В качестве ненапрягаемой арматуры используется горячекатаная стержневая сталь периодического профиля классов А-II, А-III или гладкая сталь класса А-I по ГОСТ 5781, а также проволока периодического профиля класса Вр-I по ГОСТ 6727 и класса Вр-600 по ТУ 14-4-1322. В плитах перекрытий, изготовливаемых методами непрерывного безопалубочного формования на длинных стендах, непрерывного армирования, а также с использованием разнотемпературного электротермического натяжения, применяется высокопрочная проволочная арматура по ГОСТ 7348 и канаты по ГОСТ 13840.

Железобетонные плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные являются очень ответственными изделиями, от качества плит зависит не только надежность и целостность сооружений, но и безопасность зданий. Поэтому к качеству плит предъявляются достаточно серьезные требования, контроль качества при этом должен происходить на всех этапах изготовления, хранения, отпуска и транспортирования изделий.

В бетоне плит не допускаются какие-либо трещины, за исключением усадочных и других поверхностных технологических трещин. При этом ширина трещин должна быть не более 0,3 мм на верхней поверхности и 0,2 мм – на боковых и нижней поверхностях. Обнажение арматуры категорически не допускается, за исключением выпусков арматуры или концов напрягаемой арматуры, которые не должны выступать за торцовые поверхности плит более чем на 10 мм и должны быть защищены слоем цементно-песчаного раствора или битумным лаком.

Плиты многопустотные ПК 120.10-8 многопустотные также должны изготавливаться в полном соответствии с геометрическими параметрами, указанными в чертежах проекта. Отклонения от линейного размера не должны превышать ±6..12 мм по длине и ширине плиты, ±5 мм – по толщине. Размеры, определяющие положение отверстий и вырезов, а также положение закладных изделий в плоскости плиты, не должны иметь погрешность больше, чем 10 мм. Размеры, определяющие положение закладных изделий из плоскости плиты, должны быть не больше 5 мм. Отклонение от прямолинейности профиля верхней поверхности плиты и профиля боковых граней на длине 2000 мм не должно превышать 5 мм. Отклонения от плоскостности должны быть менее 8..10 мм.

Плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные следует хранить и транспортировать в рабочем, горизонтальном положении в штабелях. На специализированных транспортных средствах допускается перевозка плит в наклонном и вертикальном положениях. Высота штабеля плит должна быть не более 2,5 м. Под нижний ряд плит на тщательно выравненное основание укладываются подкладки, а между рядами – прокладки. Подкладки и прокладки должны располагаться вблизи монтажных петель. Транспортировка должна производиться с надежным закреплением плит, предохраняющим их от смещения. Погрузка, транспортировка, разгрузка и хранение плит должны исключать возможность повреждения изделий. После монтажа швы между плитами должны быть тщательно заполнены цементным раствором или бетоном на мелком заполнителе и классом не ниже В15.

В компании ГК “БЛОК” можно заказать плиты перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные железобетонные, а так же проконсультироваться с нашими специалистами, подобрать требуемые конструкции железобетонных изделий. В нашем отделе продаж можно узнать заранее уточнить цену плит перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные и рассчитать общую стоимость заказа. Купить плиты многопустотные ПК 120.10-8 многопустотные и проконсультироваться по общим вопросам покупки и доставки Вы можете позвонив по телефонам компании ГК БЛОК:

Санкт-Петербург: (812) 309-22-09, Москва: (495) 646-38-32, Краснодар: (861) 279-36-00. Режим работы компании: Пн-Пт с 9-00 до 18-00. Компания ГК БЛОК осуществляет доставку плит перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные по всей России прямо до объекта заказчика или на строительную площадку, если позволяет инфраструктура.

По вопросам монтажа плит перекрытий ПК 120.10-8 многопустотные обращаться по телефону (812) 309-22-09

ПК IRU Home 120 MT E1 2500 (1.4)/4Gb/SSD240Gb/HD8240/Free DOS/GbitEth/300W/черный

Оперативная память

Максимальный объем оперативной памяти	32 ГБ
ОЗУ, объем	4096 МБ

Общие характеристики

Бренд	IRU
Операционная система	Free DOS
Операционная система компьютера	Free DOS
Тип устройства	Системный блок
Цвет	черный

Видео

GPU, модель	Radeon HD 8240
Видеокарта	AMD Radeon HD 8240
Тип графического контроллера	интегрированный

Звук

Интерфейсы

Разъем для микрофона	1
Разъем для наушников	1
Разъемов D-SUB	1
Разъемов HDMI	1
Разъемов IEEE 1284 (LPT)	1
Разъемов PS/2	1 (комбинированный)
Разъемов RS-232	1
Разъемов USB 2. 0	4
Разъемов USB 3.0	2
Тип кабельной сети (разъем RJ-45)	Gigabit Ethernet

Память

ОЗУ, форм-фактор	SO-DIMM
Оперативная память	DDR3 4096МБ 1600МГц

Питание

Блок питания	300 Вт
Тип блока питания	внутренний

Процессор

Количество процессоров	1
Количество ядер процессора	двухъядерный
Процессор	AMD E1 2500 1.4ГГц
Процессор, семейство	E1

Устройства хранения данных

Дополнительно

Вес	6.5 кг
Особенности процессора	процессор установлен, его замена невозможна
Размеры корпуса	165x350x350мм
Тип корпуса	minitower

Характеристики, внешний вид и комплектация товара могут быть изменены фирмой-производителем без предварительного уведомления.

Антивирус Eset NOD32 Small Business Pack подписка для 120 ПК на 1 месяц (NOD32-SBP-CL-1-120)

Внимание! Для приобретения данного товара необходимо обратиться к менеджерам нашего контакт-центра.

Програмное обеспечение ESET NOD32 SMALL Business Pack — специальное антивирусное решение для небольшой компьютерной сети, обеспечивающее надежную защиту от вредоносных программ и интернет-угроз без лишних затрат. Решение ESET NOD32 SMALL Business Pack предлагает комплексную защиту всех компьютеров и мобильных устройств для небольшой компании. Решение не работает под управлением серверных операционных систем. Защита рабочих станций Эффективная защита клиентских рабочих станций и виртуальных систем от всех типов вредоносного программного обеспечения. Решение включает продукты: ESET Endpoint Antivirus для Microsoft Windows. ESET Endpoint Antivirus для Mac OS X. ESET NOD32 Antivirus Business Edition для Linux Desktop. ESET Virtualization Security для VMware.

Защита мобильных устройств Надежные продукты с набором функций для безопасности конфиденциальной информации на смартфонах и планшетах сотрудников компании. Решение включает продукты: ESET Endpoint Security для Android. ESET Mobile Security Business Edition. ESET Mobile Device Management для Apple iOS. Централизованное управление Инструменты для централизованного управления лицензиями и продуктами ESET, которые обеспечивают защиту всех объектов сети, включая мобильные устройства, под управлением различных операционных систем. Решение включает: ESET Remote Administrator. ESET License Administrator. Надежность Передовые облачные и эвристические технологии ESET для комплексной защиты от всех типов угроз. Безопасность личных данных пользователя. Наивысшие оценки независимых лабораторий и победы в сравнительных тестах. Быстродействие Минимальное влияние на производительность системы. Высокая скорость работы на любых устройствах. Легкость / Удобство в работе Простота установки и настройки. Отсутствие навязчивых окон и диалогов. Усовершенствованные инструменты централизованного управления.

Пластина ПК-120 мм цинк, цена

Описание пластины ПК-120 мм цинк

Крепёжная пластина применяется для соединения деревянных изделий — бруса, балок — с помощью саморезов.

Производитель оставляет за собой право изменять страну производства, характеристики товара, его внешний вид и комплектность без предварительного уведомления продавца. Уточняйте информацию у менеджеров!

1. Способы доставки

	Легковой транспорт (до 300 кг)	Грузовой транспорт (крупногабарит)	Постаматы и ПВЗ  PickPoint
Москва	500 руб	от 1700 руб**	200 руб
МО, область	500 руб*	от 1700 руб*	200 руб
Регионы, РФ			450 руб
Самовывоз	Выдача товара до 20:00, Раменский район, Михайловская слобода, Старорязанская улица, д. 4. (при оплате – резерв товара) Пункт выдачи по адресу: Москва, Рязанский проспект, д.79 (пн-вс с 09:00 до 20:00)

* каждый 1 км за МКАД дополнительно 20 руб (легковой транспорт) или 50 руб (грузовой транспорт)

** полная информация по доставке крупногабаритных грузов смотрите в разделе Доставка и оплата

2. Способы оплаты

      Банковской картой онлайн на сайте             ЮMoney (Я.Деньги)

     Наличными курьеру                                                    QIWI кошелек

     Сбербанк-онлайн                                                           WebMoney

     Безналичный расчет

Вы можете вернуть товар, если был обнаружен производственный брак, дефекты и прочие повреждения. Срок возврата осуществляется в течение 14 дней с даты покупки товара. 

Возврат товара осуществляется в полном соответствии с законодательством РФ, включая Закон о Правах Потребителя.

Подробная информация о возратах и обмене

Руководство

по лечению подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи (GLAD-PC): II. Лечение и текущее управление

Реферат

ЗАДАЧИ. Разработать руководящие принципы клинической практики для оказания помощи врачам первичного звена в ведении подростковой депрессии. Эта вторая часть рекомендаций посвящена лечению и текущему ведению подростковой депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

МЕТОДЫ. Используя комбинацию методологий, основанных на доказательствах и консенсусе, руководящие принципы были разработаны в 5 этапов в соответствии с (1) текущими научными данными (опубликованными и неопубликованными), (2) серией фокус-групп, (3) официальным опросом, ( 4) семинар по консенсусу экспертов и (5) пересмотр и повторение среди членов руководящего комитета.

РЕЗУЛЬТАТОВ. Это руководство предназначено для молодежи в возрасте от 10 до 21 года и предлагает рекомендации по ведению подростковой депрессии в рамках первичной медико-санитарной помощи, включая (1) активный мониторинг молодежи с умеренной депрессией, (2) подробные сведения о конкретном применении научно обоснованных лекарств и психотерапевтических средств. подходы в случаях умеренной и тяжелой депрессии, (3) тщательный мониторинг побочных эффектов, (4) консультации и координация помощи со специалистами в области психического здоровья, (5) постоянное отслеживание результатов и (6) конкретные шаги, которые необходимо предпринять в случаях частичного улучшения или отсутствия улучшения после начала первоначального лечения.Обобщены сила каждой рекомендации и ее доказательная база.

ВЫВОДЫ. Эти рекомендации не могут заменить клиническую оценку, и они не должны быть единственным источником рекомендаций по ведению подростковой депрессии. Тем не менее, рекомендации могут помочь врачам первичной медико-санитарной помощи в ведении подростков с депрессией в эпоху больших клинических потребностей и нехватки специалистов по психическому здоровью. Необходимы дополнительные исследования, касающиеся ведения молодежи с депрессией в системе первичной медико-санитарной помощи, включая применимость, осуществимость и устойчивость рекомендаций, а также определение степени, в которой рекомендации действительно улучшают результаты лечения молодых людей с депрессией.

Исследования показали, что до 9% подростков одновременно соответствуют критериям депрессии, причем каждый пятый подросток в какой-то момент в подростковом возрасте страдал депрессией. ^1–5 В учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПК) уровни точечной распространенности, вероятно, выше и достигают 28%. ^6–10 В совокупности эпидемиологические и специфические для ПК исследования показали, что, несмотря на относительно высокие показатели, большое депрессивное расстройство (БДР) у молодежи не выявляется и не лечится в условиях ПК. ¹¹

Из-за препятствий на пути получения подростками специализированных психиатрических услуг лишь небольшой процент подростков с депрессией получают лечение у специалистов в области психического здоровья. ¹² В результате ПК стали де-факто клиниками психического здоровья для этой группы населения, хотя большинство врачей-ПК считают, что они недостаточно обучены, поддерживаются или получают компенсацию за лечение этого расстройства. ^13–18 Хотя руководства по ведению больных с БДР были разработаны для специализированных медицинских учреждений (например, см. Параметры практики Американской академии детской и подростковой психиатрии [AACAP], параметры ¹⁹ ) или для связанных проблем, таких как суицидальные мысли или попытки, ²⁰ очевидно, что существуют значительные различия в практике и клиницистах между учреждениями первичной и специализированной медицинской помощи, которые не позволяют просто переносить рекомендации из одного учреждения в другое.

Признавая этот пробел в клинических рекомендациях для поставщиков ПК (PCP), группа исследователей из США и Канады разработала Североамериканское руководство по лечению депрессии у подростков (GLAD-PC). подростковая депрессия в условиях ПК. Процесс разработки GLAD-PC подробно описан в нашем сопроводительном отчете. ²¹ В этой статье описаны рекомендации относительно лечения, текущего ведения и последующего наблюдения, а также подтверждающие эмпирические данные для этих рекомендаций. В нашей сопутствующей статье представлены соответствующие доказательства и результирующие рекомендации по выявлению, оценке и диагностике депрессии, а также начальному лечению до официального начала конкретного лечения. ²¹

МЕТОДЫ

Полное описание методологии, использованной для разработки GLAD-PC, включено в нашу сопутствующую статью. ²¹ Вкратце, коллаборация экспертов использовала сочетание качественных (фокус-группы, консенсус экспертов) и количественных (опрос, обзоры литературы) методов для информирования при разработке GLAD-PC.Ввиду ограниченности места в этой статье представлены только результаты обзоров литературы, касающиеся доступных доказательств, касающихся лечения, текущего ведения и последующих процедур.

Обзоры литературы

Подход к обзору литературы, использованный для всех обзоров, был следующим. Во-первых, группа GLAD-PC выявила наличие высококачественных, ранее опубликованных, систематических обзоров, основанных на фактических данных, которые отвечали следующим критериям: (1) четкое определение поисковых терминов и охваченных лет; (2) исчерпывающий поиск в Medline; (3) чтение рефератов для определения релевантности с последующим обзором целых статей из соответствующих рефератов; (4) ограничение только англоязычными журналами; (5) ограничение эмпирическими статьями; и (6) идентификация всех пропущенных цитат из справочных разделов ключевых обзоров. В областях, где не проводились тщательно выполненные и хорошо описанные систематические обзоры литературы (например, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов [FDA], Кокрейн), команда GLAD-PC провела систематический обзор первичных исследований для каждой области, используя Medline (с момента создания до 2004/2005 г. на основе 5 критериев, описанных выше.

Для рекомендаций GLAD-PC, представленных в этой статье, было проведено три обзора литературы: (1) неспецифические психосоциальные вмешательства при педиатрическом ПК, ²² (2) лечение антидепрессантами, ²³ и (3) использование психотерапии.Для первого обзора Stein et al. ²² провели поиск в литературе (Medline, PsycINFO и Кокрановская база данных) в поисках статей, в которых изучались доказательства психосоциальных вмешательств, проводимых в условиях ПК. В списках литературы всех соответствующих статей был произведен поиск дополнительных исследований. Кроме того, были проведены консультации с экспертами в данной области для определения дополнительных исследований. Учитывая небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), определенных ранее в обзоре Bower et al. ²⁴ в 2001 г., были также включены исследования с простыми сравнениями до и после.

Во втором обзоре мы изучили эффективность и безопасность антидепрессантов в педиатрической популяции (в возрасте от 7 до 18 лет). Исследования были разделены на 2 этапа. Учитывая тщательный повторный анализ данных по безопасности как опубликованных, так и неопубликованных клинических испытаний, проведенных FDA, все РКИ, включенные в отчет FDA о безопасности, были рассмотрены. ²⁵ Во-вторых, чтобы убедиться, что дополнительные исследования, о которых не сообщалось в FDA, не были пропущены, был произведен поиск в Medline и PsycINFO.Полное описание обзора см. В опубликованном обзоре. ²³

В заключительном обзоре мы провели поиск в литературе исследований депрессии, в которых изучалась эффективность психотерапии. Поиск включал все формы психотерапии, включая как индивидуальную, так и групповую терапию. Мы выявили не только отдельные исследования, но и качественные систематические обзоры, учитывая обширную эмпирическую литературу в этой области. Дополнительные сведения о каждом из этих поисков, включая условия поиска, количество выбранных рефератов и т. Д., Можно получить у авторов по запросу.

Экспертный консенсус

Экспертный консенсус был достигнут в 2 этапа. Во-первых, участники-эксперты заполнили анкету, посвященную ведению подростковой депрессии. Затем участники-эксперты встретились на двухдневном семинаре для обзора результатов опроса и достижения консенсуса по ключевым вопросам, касающимся выявления и лечения подростковой депрессии при ПК. В целом, руководящие принципы включали только те рекомендации, которые, по мнению экспертов, являются весьма уместными и «первоочередными» практиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ: ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Психосоциальные вмешательства в ПК

От имени группы GLAD-PC Stein et al. ²² рассмотрели доказательства эффективности психосоциальных вмешательств с помощью ПК. Выявленные исследования были разделены на 2 категории доказательств: прямые и косвенные. Прямые доказательства включали данные исследований, которые оценивали вмешательства, специфичные для подростковой депрессии, а косвенные доказательства включали данные исследований, в которых изучались вмешательства ПК для взрослых с депрессией и вмешательства ПК для других психосоциальных проблем в педиатрической популяции.Дополнительные сведения об обзоре можно найти в отчете Stein et al. ²²

Обзор литературы выявил 4 статьи, посвященные вмешательствам при депрессии в условиях ПК у подростков, ^26–29 , все из которых показали положительные результаты вмешательств, проводимых ПК. Уокер и др. Провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы оценить эффективность консультационного вмешательства с помощью ПК, в котором участвовали подростки из 8 врачей общей практики в Великобритании. Подростков пригласили обсудить свои проблемы со здоровьем с медсестрами, которые проводят индивидуальные консультации. ^22,26 Медсестры также при необходимости предлагали направления к специалистам по психическому здоровью. У тех, у кого был высокий балл по шкале депрессии для детей Центра эпидемиологических исследований (CES-DC), те, кого случайным образом назначили на консультацию медсестры, имели более низкие баллы CES-DC при последующем наблюдении, чем подростки с высокими баллами по шкале CES-DC, которые не были выбраны случайным образом. назначен на консультацию. Результаты показывают, что вмешательство с помощью ПК может быть полезным для уменьшения депрессивной симптоматики, измеренной с помощью CES-DC.

Stein et al. ²² также выявили 6 дополнительных исследований, посвященных консультированию с помощью ПК, 4 – улучшению результатов лечения депрессии у взрослых и 2 – улучшению отношений между родителями и детьми при послеродовой депрессии. В литературе о депрессии у взрослых показано, что психосоциальная поддержка со стороны врача, медсестры или другого персонала в контексте 15-минутной терапии, направленной на решение проблем, улучшает результаты у взрослых с депрессией. ^30–32

В литературе по педиатрическому ПК результаты показали, что авторы предыдущих исследований пытались обучить педиатров различным типам консультирования, таким как упреждающее руководство или профилактическое консультирование, в ряде областей расстройств.До обзора Stein et al, ²² последний опубликованный систематический обзор воздействия психосоциальных вмешательств на педиатрический PC был проведен Bower et al. ²⁴ Эти исследователи проанализировали 25 исследований педиатрического ПК, которые продемонстрировали огромную вариативность в излеченных проблемах, вмешательствах врача и изученных исходах. ²⁴ Как отмечалось Stein et al, ²² , в большинстве исследований не сравнивали группу вмешательства с контрольной группой, а те, которые были РКИ, не предоставили достаточно информации, чтобы судить о дизайне. Таким образом, следует с осторожностью заявлять, что «инновационные» вмешательства ПК превосходили обычную помощь, хотя были обнаружены некоторые положительные эффекты. Однако, как показано в обзоре Bass et al, ³³ 18 исследований продемонстрировали положительный эффект консультирования по профилактике травм при педиатрическом PC, а Stein et al. ²² рассмотрели дополнительные исследования, которые предполагали, что скромное образовательное консультирование, проводимое педиатрическим PC. персонал может быть полезен.

Лечение антидепрессантами

Обзор лечения антидепрессантами безопасности и эффективности включал РКИ антидепрессантов у молодых людей в возрасте до 19 лет с депрессией.Этот обзор также был опубликован в другом месте. ²³ В этом обзоре, инициированном GLAD-PC, было выявлено 8 рецензируемых статей в этой области, в том числе 4 исследования с флуоксетином, ^34–37 1 с сертралином, ³⁸ 1 с циталопрамом, ³⁸ 1 с пароксетином, ³⁹ и 1 с венлафаксином. ⁴⁰ Старые антидепрессанты (например, ингибиторы моноаминоксидазы [ИМАО], трициклические антидепрессанты) не были включены в наш обзор, потому что текущие разногласия и недавний обзор FDA касались только новых классов антидепрессантов и из-за известного отсутствия эффективности (т.е. трициклические антидепрессанты) и данные клинических испытаний (например, MAOI) для других классов старых антидепрессантов. ⁴⁰ Наконец, из-за продолжающихся споров по поводу раскрытия неопубликованных данных клинических исследований, были также рассмотрены неопубликованные исследования, включенные в обзор FDA. Не было выявлено завершенных, но неопубликованных исследований, которые были исключены из анализа FDA. Дополнительные сведения об этом обзоре см. В отчете Cheung et al. ²³

В целом, как данные отдельных клинических испытаний, так и данные систематических обзоров поддерживают использование антидепрессантов у подростков с БДР.Бридж и др. ⁴¹ провели метаанализ данных клинических испытаний и подсчитали количество, необходимое для лечения, и количество, необходимое для нанесения вреда. Они пришли к выводу, что лечение антидепрессантами принесет пользу подросткам в 6 раз больше, чем пострадает. ⁴¹ При рассмотрении отдельных исследований процент субъектов, ответивших на лечение антидепрессантами, варьировался от 47% до 69% и от 33% до 57% для тех, кто принимал плацебо (см. Таблицу 1). В большинстве этих исследований была обнаружена значительная разница между теми, кто принимал лекарства, и теми, кто принимал плацебо.В целом по флуоксетину было проведено наибольшее количество исследований с положительными результатами, тогда как с пароксетином было проведено наибольшее количество исследований с отрицательными результатами. ^{34–37,39,42,43} Однако методологические различия могли сыграть роль в этих различных результатах. ²³ В крупнейшем исследовании «Лечение подростковой депрессии» участвовали субъекты, которым случайным образом назначали плацебо, только когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), только флуоксетин или КПТ с флуоксетином. ³⁶ Субъекты, назначенные для получения КПТ с флуоксетином или только флуоксетином, показали значительно большее улучшение их депрессивных симптомов по сравнению с теми, кто получал плацебо или лечился только КПТ (также см. «Когнитивно-поведенческая терапия»).

ТАБЛИЦА 1

Частота ответа в РКИ антидепрессантов на основе общего клинического впечатления

Наконец, имеющиеся данные нескольких крупных РКИ ²³ предполагают, что побочные эффекты действительно возникают у депрессивной молодежи, принимающей антидепрессанты.Побочные эффекты (например, тошнота, головные боли, активация поведения и т. Д.) Возникают у 93% субъектов, получавших эти препараты, и у 75% пациентов, получавших плацебо, когда субъектов спрашивают о конкретных побочных эффектах. Поэтому регулярный мониторинг развития нежелательных явлений имеет решающее значение для молодых людей с депрессией, получающих антидепрессанты.

Авторы нескольких недавних исследований использовали популяционные данные для оценки рисков и преимуществ назначения антидепрессантов.Olfson et al. ⁴⁴ уделяли особое внимание молодежи в возрасте от 10 до 19 лет; их исследование показало снижение количества самоубийств в географических регионах, где количество новых рецептов антидепрессантов растет. Гиббонс и др. ⁴⁵ сообщили об аналогичных результатах, когда они проводили исследование детей в возрасте от 5 до 14 лет. Несколько других исследований были сосредоточены на популяциях в целом, которые включали значительное количество детей и подростков. ^46–49 Хотя одно австралийское исследование действительно выявило связь между увеличением количества выписываемых новых антидепрессантов и повышенным уровнем самоубийств среди подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет, ⁴⁶ другие американские и международные исследования показали обратную связь между показателями Назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и уровень самоубийств среди подростков. ^48,49

Тем не менее, в других исследованиях использовались большие базы данных для проведения натуралистических исследований возможных ассоциаций между употреблением антидепрессантов и суицидальностью. ^50–53 В единственном из этих исследований, ориентированных исключительно на молодежь, Валак и др. ⁵⁰ провели ретроспективное когортное исследование с поправкой на склонность, чтобы изучить связи между лечением антидепрессантами и попытками суицида у подростков с депрессией (в возрасте 12–18 лет). используя выборку участников управляемой медицинской помощи в сообществе.Они не обнаружили увеличения количества самоубийств при лечении СИОЗС, другими антидепрессантами или несколькими антидепрессантами после диагноза БДР, обнаружив вместо этого, что лечение в течение как минимум 6 месяцев снижает вероятность попыток самоубийства по сравнению с лечением менее 8 недель.

Психотерапия

В заключительном обзоре изучалась эффективность психотерапии, такой как КПТ, межличностная психотерапия (ИПТ), и неспецифических вмешательств, таких как консультирование и поддержка.Благодаря нашему поиску мы смогли выявить как отдельные исследования, так и несколько высококачественных метаанализов / обзоров, которые были недавно проведены для изучения эффективности психотерапии при подростковой депрессии. Полное описание обзора доступно у авторов по запросу.

Когнитивно-поведенческая терапия

В 1998 г. Reinecke et al. ⁵⁴ и Harrington et al ⁵⁵ провели обзор исследований КПТ и обнаружили улучшение результатов. В дополнение к вышеупомянутым метааналитическим исследованиям было проведено несколько систематических описательных обзоров исследований КПТ.Самый последний и исчерпывающий из этих обзоров был проведен Комптоном и др. ⁵⁶ и включал 12 исследований, опубликованных в период с 1990 по 2002 год. Хотя некоторые из этих исследований показали отрицательные результаты, Комптон и др. Пришли к выводу, что в целом они предоставили твердые доказательства того, что эффективность КПТ, проводимого обученными терапевтами при депрессии легкой и средней степени тяжести.

Эффективность КПТ для подростков с умеренной и умеренно тяжелой депрессией была недавно оценена в многоцентровом исследовании «Лечение подростков с депрессией», в котором 439 человек в возрасте от 12 до 17 лет случайным образом отобрали для лечения КПТ, флуоксетин, КПТ плюс флуоксетин или плацебо. ³⁶ Согласно шкале тяжести Clinical Global Impressions, уровень ответа после лечения на 15 сеансов КПТ в течение 12 недель (43,2% [95% доверительный интервал [ДИ]: 34–52]) существенно не отличался ( P =. 40) из плацебо (34,8% [95% ДИ: 26–44]). Авторы объясняют этот относительно низкий уровень ответа отчасти тем фактом, что исследуемая популяция страдала от более тяжелой и хронической депрессии, чем участники предыдущих исследований, и высоким уровнем сопутствующей психической патологии у участников исследования. ³⁶ Наряду с довольно устойчивым уровнем ответа на плацебо, также возможно, что неспецифические терапевтические аспекты этого лечения могли успешно конкурировать со специфическими эффектами вмешательства КПТ. Как следствие, нельзя и не следует делать вывод о неэффективности КПТ.

Хотя обзор исследований Compton et al ⁵⁶ предоставил доказательства эффективности КПТ в специализированных психиатрических клиниках для подростков с депрессией легкой и средней степени тяжести, более поздние исследования помогли определить эффективность КПТ в «реальных» ситуациях. .В 2003 году Пушкар и др. ⁵⁷ оценили, может ли групповое вмешательство когнитивно-поведенческой терапии, проведенное в старшей школе медсестрой магистратуры, улучшить симптомы депрессии у 89 сельских школьников с оценками ≥60 баллов по шкале Рейнольдса. 46 студентов, которые завершили 10 еженедельных групповых занятий КПТ, имели значительно лучшие средние показатели депрессии сразу после лечения и через 6 месяцев, чем те ( n = 43), которые были случайным образом распределены для получения обычного ухода. Напротив, Керфут и др. ⁵⁸ изучали влияние обучения социальных работников методам КПТ (по сравнению с обычным лечением) на 52 человека с депрессией.Исследование не показало различий в оценках депрессии между двумя вмешательствами, что частично объяснялось высокими показателями отсева. ⁵⁸

В еще одном исследовании с более трудными подростками Rohde et al. ⁵⁹ недавно оценили эффективность КПТ в лечении подростков с коморбидным БДР и расстройством поведения, набрав подростков в возрасте от 13 до 17 лет ( N = 93). После случайного распределения их по курсу КПТ «Как справиться с депрессией» или контрольному условию обучения жизненным навыкам, 39% подростков, которые «завершили» курс КПТ, выздоровели по сравнению с только 19% подростков, которые участвовали в жизненных навыках. обучающая контрольная группа (отношение шансов: 2.66; 95% ДИ: 1,03–6,85).

Наконец, в исследовании «Молодые партнеры по уходу» Асарнов и др. ²⁷ оценили эффективность вмешательства по повышению качества, которое включало расширение доступа врачей-терапевтов и депрессивной молодежи к КПТ и антидепрессантам. Участников ( N = 418) случайным образом распределили для получения обычного ухода, «усиленного» просветительским вмешательством или вмешательством по повышению качества. ²⁷ К 6-месячной конечной точке исследования у субъектов в группе вмешательства было значительное улучшение в соответствии с двумя основными переменными результата исследования, измеренными по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований.Группа вмешательства имела более низкие баллы по шкале депрессии Центра эпидемиологического исследования и меньшее количество молодых людей, получивших тяжелые баллы в конце исследования. Учитывая тот факт, что группы вмешательства и обычного ухода значительно различались только по использованию КПТ (53% против 36%, соответственно; OR: 2,2; 95% ДИ: 1,3–3,9; P = 0,007), большая часть из них Улучшение групп вмешательства можно отнести к доступности этого метода лечения для пациентов, прошедших скрининг и идентифицированных в условиях ПК.

Межличностная терапия

Что касается IPT, было проведено лишь несколько исследований. Во-первых, Mufson et al. ²⁸ назначили 48 депрессивным подросткам IPT для подростков (IPT-A) или клиническое наблюдение. Те, кто получил IPT-A, сообщили о меньшем количестве депрессивных симптомов и улучшении общего функционирования. В исследовании Росселло и Бернал ⁶⁰ 71 пуэрториканский подросток с депрессией был случайным образом распределен для получения ИПТ, КПТ или внесен в список ожидания.Через 12 недель подростки, получавшие как ИПТ, так и КПТ, сообщали о значительно меньшем количестве депрессивных симптомов. В самом последнем исследовании 63 подростка с депрессией (любое депрессивное расстройство) были случайным образом распределены для получения либо 16-недельного курса ИПТ-А, либо лечения в обычном режиме (поддерживающее консультирование). ⁶¹ Субъекты, которых лечили IPT-A, показали значительно большее уменьшение симптомов и улучшение общего функционирования.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Каждая из рекомендаций, перечисленных ниже, была оценена на основе уровня подтверждающих исследовательских данных из литературы и степени, в которой эксперты согласились с тем, что она очень подходит для ПК.Уровень подтверждающих доказательств для каждой рекомендации основан на системе степеней доказательности (A – D) Оксфордского центра доказательной медицины (см. Www.cebm.net/levels_of_evidence.asp).

Сила рекомендации на основе консенсуса экспертов была оценена по 4 категориям: очень сильная (согласие> 90%), сильная (согласие> 70%), удовлетворительная (согласие> 50%) и слабая (согласие <50%). Рекомендации в руководстве были разработаны только в тех областях управления, которые имели, по крайней мере, «сильное согласие» между экспертами (см. Рисунок 1 для алгоритма лечения).

РИСУНОК 1

Схема клинического ведения. ^a Предоставлять психообразование, оказывать поддерживающее консультирование, способствовать самоконтролю родителей и пациентов, обращаться за поддержкой со стороны сверстников и регулярно контролировать депрессивные симптомы и суицидальность. ^b Согласование ролей / обязанностей между ПК и психиатрической службой и определение обязанностей по координации дел; продолжить наблюдение на ПК после направления; и поддерживать связь с психическим здоровьем. ^c Клиницисты должны следить за изменениями симптомов и появлением побочных эффектов, таких как усиление суицидальных мыслей, возбуждение или индукция мании. Рекомендации по мониторингу см. В наборе инструментов GLAD-PC.

Лечение

Рекомендация 1. После первоначального диагноза, в случаях легкой депрессии, клиницистам следует рассмотреть период активной поддержки и наблюдения, прежде чем начинать другое научно-обоснованное лечение (степень доказательности B; сила рекомендации: очень сильная) .

После предварительной диагностической оценки, в случае легкой депрессии, клиницисты должны рассмотреть период активной поддержки и мониторинга, прежде чем рекомендовать лечение (от 6 до 8 недель еженедельных или двухнедельных посещений для активного мониторинга). Данные РКИ антидепрессантов и КПТ показывают, что значительный процент пациентов отвечает на ненаправленную поддерживающую терапию и регулярный мониторинг симптомов. ^{34–40,62–65} Однако, если симптомы не исчезнут, следует предложить лечение антидепрессантами или психотерапию.Активная поддержка и мониторинг также важны в случаях, когда пациенты с депрессией и / или их семьи / лица, осуществляющие уход, отказываются от других видов лечения. Активная поддержка и консультирование подростков педиатрами-клиницистами были оценены для нескольких различных расстройств, включая злоупотребление психоактивными веществами и нарушения сна. ²²

Кроме того, мнение экспертов, основанное на обширном клиническом опыте и качественных исследованиях с участием семей, пациентов и клиницистов, указывает на то, что эти стратегии являются важным компонентом лечения со стороны клиницистов ПК.Для получения дополнительных указаний о том, как обеспечить активную поддержку, обратитесь к набору инструментов GLAD-PC (доступен на www.glad-pc.org).

В умеренных или тяжелых случаях клиницист должен рекомендовать лечение, кризисное вмешательство (по показаниям) и консультацию по психическому здоровью немедленно, без периода активного наблюдения.

Рекомендация 2. Если лечащий врач выявляет подростка с умеренной или тяжелой депрессией или осложняющими факторами / состояниями, такими как сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами или психоз, следует рассмотреть возможность консультации со специалистом по психическому здоровью (степень доказательности: C; сила рекомендации : сильный).Соответствующие роли и обязанности ПК и клиницистов по психическому здоровью должны быть доведены до сведения и согласованы (степень доказательности: C; сила рекомендации: сильная). Следует проконсультироваться с пациентом и его семьей и утвердить роли ПК и специалистов в области психического здоровья (степень доказательности: D; сила рекомендации: сильная) .

У подростков с тяжелой депрессией или сопутствующими заболеваниями, такими как злоупотребление психоактивными веществами, клиницисты должны проконсультироваться со специалистами в области психического здоровья и при необходимости обратиться к таким специалистам.В случаях умеренной депрессии с сопутствующей тревогой или без нее, клиницистам следует рассмотреть возможность консультации по вопросам психического здоровья и / или лечения в условиях ПК. Хотя лицам, определяющим политику, необходимо устранить препятствия для доступа к службам охраны психического здоровья, чтобы сделать необходимые консультации по вопросам психического здоровья более осуществимыми, доступными и доступными в районах с недостаточным уровнем обслуживания, тем не менее, клиническая оценка должна преобладать; таким образом, необходимость консультации должна основываться на заключении врача. Клиницисты должны также принимать во внимание предпочтения пациентов / семей в отношении лечения, серьезность и срочность изложения случая, а также уровень подготовки и опыта врача.

Активную поддержку и лечение также следует начинать в случаях, когда имеется длинный список ожидания для получения психиатрических услуг. После направления к специалисту лечащий врач должен продолжать наблюдение. В частности, между лечащим врачом и психиатром должны быть согласованы роли и обязанности, включая определение обязанностей по координации случая. ^66–72

Рекомендация 3: Клиницисты должны рекомендовать научно проверенные и проверенные методы лечения (например, психотерапию, такую ​​как КПТ или ИПТ, и / или лечение антидепрессантами, например СИОЗС), когда это возможно и целесообразно для достижения целей плана лечения (степень доказательности: A; сила рекомендации: очень сильная) .

После обучения и поддержки пациента и семьи следует рассмотреть спектр эффективного лечения, включая лекарства, психотерапию и варианты поддержки семьи. Пациенту и его семье следует помочь составить план лечения, который будет приемлемым и выполнимым с учетом их предпочтений и доступности лечебных услуг. План лечения должен быть адаптирован в зависимости от тяжести заболевания, риска самоубийства и наличия сопутствующих заболеваний.Инструментарий GLAD-PC предоставит более подробное руководство по факторам, которые могут повлиять на выбор лечения (например, пациент с психомоторной отсталостью может быть не в состоянии активно заниматься психотерапией). Управление депрессией в молодости – новая область, и могут появиться новые методы лечения. Однако подходы, основанные на здравом смысле, такие как назначение физических упражнений и адекватное питание, также должны использоваться при ведении таких пациентов.

Кроме того, большинство исследований КПТ и ИПТ, которые включали пациентов с БДР, также включали пациентов с депрессией, не оговоренной иначе, подпороговыми депрессивными симптомами или дистимическим расстройством.Напротив, РКИ по лечению депрессии у подростков обычно включали только субъектов с БДР. Таким образом, хотя эти рекомендации относятся к лечению депрессии в целом, рекомендации по конкретным лекарствам применимы только к полностью выраженным БДР.

Психотерапия

Как когнитивно-поведенческая терапия, так и ИПТ были адаптированы для лечения депрессии у подростков и показали свою эффективность при лечении подростков с БДР в условиях третичного медицинского обслуживания и в общественных местах. ^28,61,73 CBT был использован в настройках ПК с положительными предварительными результатами. ^27,29 Однако результаты недавнего РКИ продемонстрировали более высокую эффективность комбинированной терапии (медикаменты и КПТ) по сравнению с одной КПТ. ³⁶ Краткое описание двух методов лечения см. В Таблице 2.

ТАБЛИЦА 2

Компоненты КПТ и ИПТ для подростков

Лечение антидепрессантами

Предыдущие исследования показали, что до 25% педиатров-клиницистов и 42% семейных врачей в США недавно прописывали СИОЗС более чем 1 подростку в возрасте до 18 лет. ¹³ По показаниям клинических проявлений (четкий диагноз БДР без сопутствующих заболеваний) и предпочтений пациента / семьи, следует использовать СИОЗС. Выбор конкретного СИОЗС должен основываться на оптимальном сочетании данных по безопасности и эффективности. Пациент и его семья должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах (врачи могут использовать контрольный список), включая возможное переключение на манию или развитие поведенческой активации или суицидального поведения. После начала приема антидепрессанта и его переносимости врач должен обеспечить адекватное испытание до максимальной дозы и продолжительности.

В таблице 3 перечислены рекомендуемые антидепрессанты и их дозировки для молодых людей с депрессией. Эти рекомендации основаны на результатах экспертного опроса, а также были рассмотрены нашей консенсусной группой экспертов. Как правило, эффективные дозировки антидепрессантов для подростков ниже, чем указано в рекомендациях для взрослых. Обратите внимание, что только флуоксетин был одобрен FDA для применения у детей и подростков с депрессией. Клиницисты должны знать возможные лекарственные взаимодействия с СИОЗС.Дополнительная информация об использовании антидепрессантов описана в инструментарии GLAD-PC. Кроме того, прием всех СИОЗС, за исключением флуоксетина, следует постепенно снижать при прекращении приема из-за риска синдрома отмены. Подробную информацию о первоначальном выборе конкретного СИОЗС и возможных причинах первоначального выбора препарата можно найти в наборе инструментов GLAD-PC.

ТАБЛИЦА 3

График титрования SSRI

Контакт (лично или по телефону с клиницистом или членом клинического персонала) должен иметь место после начала лечения, чтобы проверить понимание пациентом и семьей плана лечения и его соблюдение.Такие вопросы, как текущий статус пациента и доступ пациента / семьи к учебным материалам по депрессии, следует обсуждать во время последующих бесед. Соответствующие образовательные ресурсы для пациентов и / или семей см. В наборе инструментов GLAD-PC.

Рекомендация 4. Клиницисты должны отслеживать появление нежелательных явлений во время лечения антидепрессантами (СИОЗС) (степень доказательности B; сила рекомендации: очень сильная) .

Недавний повторный анализ данных о безопасности, полученных в результате клинических испытаний антидепрессантов, привел к тому, что FDA вынесло предупреждение в виде черного ящика в отношении использования этих лекарств у детей и подростков, а также рекомендации для тщательного мониторинга.Точная формулировка рекомендации FDA такова: «Все педиатрические пациенты, получающие антидепрессанты по любым показаниям, должны внимательно наблюдаться на предмет клинического ухудшения, суицидальности и необычных изменений в поведении, особенно в течение первых нескольких месяцев курса лекарственной терапии или при изменении дозы либо увеличивается, либо уменьшается ».

Хотя частота мониторинга была спорной, FDA также предположило, что « В идеале такое наблюдение должно включать, по крайней мере, еженедельный личный контакт с пациентами или членами их семей или опекунами в течение первых 4 недель, затем при посещении раз в две недели в течение следующих 4 недель, затем через 12 недель и, по клиническим показаниям, после 12. недель.Между личными визитами может быть уместен дополнительный контакт по телефону ». Однако следует отметить, что нет эмпирических данных, подтверждающих необходимость еженедельных личных встреч как таковых в течение первых 4 недель после начала лечения антидепрессантами. Фактически, данные крупных опросов населения показывают высокую надежность телефонных интервью с подростками для диагностики депрессии. ^74,75 Хотя получение диагноза – это не то же самое, что выявление нежелательных явлений во время лечения, эти данные свидетельствуют о том, что телефонный контакт может быть столь же эффективным для мониторинга нежелательных явлений.Следует разработать график регулярного и частого мониторинга, и следует позаботиться о том, чтобы получить информацию от подростков и их семей, чтобы обеспечить соблюдение стратегии мониторинга. ^76,77 Рекомендации, одобренные AACAP, также подчеркнули отсутствие научных данных в поддержку еженедельных личных посещений. Тем не менее, AACAP рекомендует, чтобы поставщики пытались следовать рекомендациям FDA, пока не станут доступны другие результаты исследований. .

НЕПРЕРЫВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Рекомендация 1. Следует проводить систематическое и регулярное отслеживание целей и результатов лечения, включая оценку депрессивных симптомов и функционирования в нескольких ключевых областях: дом, школа и окружение сверстников (степень доказательности: D; сила рекомендации: очень сильная) .

Цели должны включать как улучшение функционального статуса, так и устранение депрессивных симптомов. Отслеживание целей и результатов лечения должно включать функции в нескольких важных областях (например, дом, школа, сверстники). Данные крупных РКИ показывают, что симптомы депрессии и функциональные нарушения могут не улучшаться с той же скоростью, что и лечение. ^23,36 Следовательно, в ходе лечения следует регулярно отслеживать симптомы и функционирование, используя информацию, полученную как от пациентов, так и от их семей, когда это возможно.

По мнению экспертов, пациенты должны быть осмотрены в течение 1 недели после начала лечения. При каждом посещении клиницисты должны узнавать о продолжающихся депрессивных симптомах, риске самоубийства, возможных побочных эффектах лечения (включая использование конкретных шкал побочных эффектов), приверженности лечению, а также о новых или продолжающихся факторах окружающей среды.

Недавно Emslie et al. ⁶³ исследовали поддерживающую терапию лекарствами после ответа. Исследователи случайным образом распределили педиатрических пациентов, которые отреагировали на флуоксетин в течение 19 недель, на плацебо или на продолжение лечения в течение дополнительных 32 недель.Из 20 субъектов, которые были случайным образом распределены в группу профилактики рецидивов в течение 32 недель, 10 получали флуоксетин в течение 51 недели. Значительно меньше рецидивов произошло в группе субъектов, которых случайным образом распределили на поддерживающую терапию, что позволяет предположить, что для предотвращения рецидива могут потребоваться более длительные периоды продолжения лечения, возможно, 1 год. Кроме того, Emslie et al. ⁶³ обнаружили, что наибольший риск рецидива возникает в первые 8–12 недель после прекращения приема лекарств, что позволяет предположить, что после прекращения приема антидепрессанта следует поощрять тщательное наблюдение в течение как минимум 2–3 месяцев. .

Учитывая ограниченные данные по детям и подросткам и появляющиеся в литературе для взрослых данные, свидетельствующие о том, что прием антидепрессантов следует продолжать в течение 1 года, эксперты GLAD-PC и AACAP пришли к выводу, что лечение следует продолжать в течение 6-12 месяцев после полного разрешения проблемы. депрессивные симптомы. ^19,78

Однако, независимо от продолжительности лечения, все пациенты должны находиться под ежемесячным наблюдением в течение 6–12 месяцев после полного исчезновения симптомов. ¹⁹ Если депрессивный эпизод является рецидивом, клиницистам рекомендуется наблюдать за пациентами в течение до 2 лет, учитывая высокую частоту рецидивов, как показано в литературе для взрослых, в которой поддерживающее лечение для пациентов с рецидивирующей депрессией продолжается до 2 лет. после полного исчезновения симптомов. Клиницисты должны проконсультироваться с отделом психического здоровья, если у подростка развивается психоз, суицидальные или убийственные мысли, или новое или ухудшение сопутствующих состояний.

Рекомендация 2. Диагноз и начальное лечение следует пересмотреть, если через 6–8 недель лечения не отмечается улучшения (степень доказательности: B; сила рекомендации: очень сильная).Следует рассмотреть возможность консультации по психическому здоровью (степень доказательности: D; сила рекомендации: очень сильная) .

Если улучшение не наблюдается в течение 6-8 недель лечения, следует рассмотреть возможность консультации по психическому здоровью. Свидетельством улучшения может быть уменьшение количества депрессивных симптомов, улучшение функционирования в социальных или школьных условиях или улучшение, о котором спонтанно сообщил подросток и / или родитель / опекун. Клиницист должен также переоценить первоначальный диагноз, выбор и адекватность начального лечения, соблюдение плана лечения, наличие сопутствующих состояний (например, злоупотребление психоактивными веществами) или биполярных симптомов, которые могут повлиять на эффективность лечения, а также новые внешние факторы стресса.Если у пациента нет реакции на максимальную терапевтическую дозу антидепрессанта, врач должен рассмотреть возможность смены лекарства. В качестве альтернативы, если состояние пациента не улучшается при приеме антидепрессантов или терапии только, следует рассмотреть возможность добавления или перехода на другой метод.

Рекомендация 3: Для пациентов, у которых наблюдается лишь частичное улучшение после исчерпания диагностических и терапевтических подходов к ПК (включая изучение плохого соблюдения режима лечения, коморбидных расстройств и продолжающихся конфликтов или злоупотреблений), следует рассмотреть возможность консультации по психическому здоровью (степень доказательности : D; сила рекомендации: очень сильная) .

Если состояние пациента улучшается лишь частично, следует рассмотреть возможность консультации по психическому здоровью. Клиницист также должен пересмотреть диагноз и изучить возможные причины частичного ответа, такие как плохое соблюдение режима лечения, сопутствующие расстройства или продолжающиеся конфликты и / или жестокое обращение. Прежде чем вносить изменения в план лечения, возможно, потребуется устранить эти причины.

Если пациент получал СИОЗС (максимально переносимую дозу) и показал только частичное улучшение, следует рассмотреть возможность добавления доказательной психотерапии, если она ранее не проводилась.Другие соображения могут включать добавление другого лекарства, увеличение дозировки выше утвержденных FDA диапазонов или переход на другое лекарство, желательно после консультации со специалистом в области психического здоровья. Аналогичным образом, если состояние пациента не улучшается после пробной CBT или IPT и еще не начал лечение, клиницист должен рассмотреть возможность пробного лечения антидепрессантами SSRI. Также следует уделить особое внимание направлению в психиатрические службы.

Рекомендация 4: Клиницисты должны активно поддерживать подростков с депрессией, которых направляют в психиатрическую лечебницу, чтобы обеспечить адекватное лечение (степень доказательности: D; сила рекомендации: очень сильная).Клиницисты по ПК могут также рассмотреть возможность совместного использования услуг с агентствами / специалистами в области психического здоровья, когда это возможно (степень доказательности: B; сила рекомендации: очень сильная). Соответствующие роли и обязанности в отношении оказания и координации помощи должны быть сообщены и согласованы лечащим врачом и специалистом по психическому здоровью (степень доказательности: D; сила рекомендации: очень сильная) .

Клиницисты ПК должны продолжать наблюдение за подростками с депрессией, которые были направлены в службы охраны психического здоровья для оценки и / или лечения.По возможности, врачи ПК могут рассмотреть возможность совместного ведения депрессивных подростков с агентствами / специалистами в области психического здоровья. Из литературы для взрослых появляются новые данные о большей эффективности моделей «совместной помощи» для лечения депрессии в условиях ПК. ^{67–72,79–81} Появляются аналогичные доказательства из историй болезни в педиатрической литературе. ⁸²

ОБСУЖДЕНИЕ

Рекомендации, касающиеся лечения и постоянного ведения, подчеркивают необходимость для специалистов по ПК знакомиться с использованием эмпирически проверенных методов лечения подростковой депрессии, включая как антидепрессанты, так и психотерапию.В частности, лечение антидепрессантами может быть полезно в определенных клинических ситуациях в условиях ПК. Однако во многих из этих клинических сценариев лечащим врачам необходимо обеспечить систематическое и регулярное наблюдение и адекватную поддержку психического здоровья, если это необходимо. Необходимость систематического наблюдения, будь то лечащий врач или поставщик психиатрических услуг, особенно важна в свете недавних предупреждений FDA относительно возникновения нежелательных явлений при лечении антидепрессантами.

Психотерапия также рекомендуется в качестве лечения первой линии для подростков с депрессией в условиях ПК.Хотя предоставление психотерапии может быть менее осуществимым и практичным в условиях ограничений (например, времени, наличия обученного персонала) в условиях ПК, есть некоторые свидетельства того, что проекты повышения качества, включающие психотерапию, могут улучшить уход за подростками с депрессией. ²⁷

Другой важной рекомендацией руководящих принципов является необходимость для PCP установить связь с доступными ресурсами психического здоровья в сообществе, потому что PCP, несомненно, столкнутся со сложными случаями, в которых могут потребоваться консультации по психическому здоровью или совместная помощь.Кроме того, усиление координации помощи с участием различных поставщиков связано с улучшением результатов для молодежи как с общими медицинскими, так и с психическими расстройствами. ^35,83–86 Однако для увеличения связей между PCP и специалистами по психическому здоровью необходимо внести изменения во многие существующие системы здравоохранения (например, специалисты по психическому здоровью должны выделить время и получить компенсацию за короткие телефонные консультации с PCP).

GLAD-PC был разработан на основе потребностей врачей-терапевтов, которые сталкиваются с проблемой ухода за подростками с депрессией и сталкиваются со многими препятствиями, включая нехватку ресурсов психического здоровья в большинстве социальных сетей.Хотя очевидно, что необходимы дополнительные доказательства и исследования в этой области, эти рекомендации представляют собой необходимый шаг на пути к улучшению ухода за подростками с депрессией в условиях ПК. Аналогичные руководящие принципы были также разработаны для других контекстов здравоохранения, таких как Великобритания (www.nice.org.uk/pdf/CG028NICEguideline.pdf). GLAD-PC и инструментарий отражают объединение имеющихся данных и консенсус большого числа экспертов, представляющих широкий спектр специальностей и правозащитных организаций в контексте здравоохранения Северной Америки.Однако никаких улучшений в оказании помощи не будет достигнуто, если в системах здравоохранения не произойдут изменения, которые позволили бы повысить уровень подготовки врачей-терапевтов в области психического здоровья и совместных моделей как для ПК, так и для врачей-специалистов. Поэтому крайне важно, чтобы программы обучения для PCP уделяли больше внимания вопросам психического здоровья и чтобы стажеры как в области PC, так и в области специализированной помощи получали помощь в оттачивании своих навыков работы в моделях совместной помощи. Для поставщиков, которые в настоящее время практикуют, непрерывное образование для специалистов первичной и специализированной помощи должно укреплять навыки совместной работы, и, в частности, для PCP, повышать навыки и знания в управлении депрессией.

Ограничения

Хотя эти рекомендации охватывают ряд вопросов, касающихся ведения подростковой депрессии в условиях ПК, были и другие спорные области, которые не были затронуты в этих рекомендациях. К ним относятся такие вопросы, как универсальный скрининг, использование второго антидепрессанта, когда состояние пациентов не реагирует на первоначальный антидепрессант, и лечение подпороговых симптомов. Новые появляющиеся данные могут повлиять на включение таких областей в будущие версии руководящих принципов и сопутствующего набора инструментов.Многие из этих рекомендаций сделаны при отсутствии доказательств или при более низком уровне доказательств.

Будущие направления

Существует множество доказательств того, что одних только руководящих принципов недостаточно для устранения разрыва между рекомендуемой и реальной практикой. ^87,88 Таким образом, необходимо будет определить эффективные методы распространения информации и оказать помощь клиницистам ПК в изменении практики. Дальнейшие исследования этих руководств должны основываться на этой работе путем апробирования и оценки методов, инструментов и стратегий, способствующих принятию этих руководящих принципов по ведению подростковой депрессии в условиях ПК.Эти исследования должны также изучить оптимальные методы оказания помощи клиницистам и их организациям / практикам в решении ряда препятствий, которые могут помешать принятию необходимых практик для обеспечения устойчивого управления подростковой депрессией в условиях ПК. Кроме того, конечно, такие исследования должны показать не только изменения в лечении депрессии у подростков, проводимых клиницистами по лечению РП, но и улучшение результатов у молодых людей, страдающих депрессией.

Многие юрисдикции признали необходимость расширения совместной медицинской помощи для оказания помощи подросткам с психическими заболеваниями.В Канаде и США внедряются модели оказания помощи, которые включают психическое здоровье и ПК. Однако эмпирическая поддержка этих моделей скромна; поэтому срочно необходимы дополнительные исследования. В Массачусетсе уже началась работа по внедрению GLAD-PC в педиатрическую практику при финансовой поддержке AACAP. Результаты этого и других исследований создадут эмпирическую базу для новых моделей оказания помощи в педиатрических условиях.

ПРИЛОЖЕНИЕ: ЧАСТЬ II ИНСТРУМЕНТЫ

• Алгоритм / технологическая карта (Рис 1)

• Варианты лечения: руководство по активной поддержке, руководство по психотерапии, руководство по лекарствам и схемы дозирования

• Справочная информация

• Разрешение на раскрытие защищенной медицинской информации между PCP и специалистом в области психического здоровья

• Последующие скрипты для управления

• Информационный бюллетень / материалы по семейному воспитанию

• Инструменты самоуправления

Благодарности

Мы благодарим Центр лечения наркозависимости (Управление служб психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами), Фонд Джозайи Мэйси-младшего, Управление психического здоровья штата Нью-Йорк, Фонд Левенштейна, Центр улучшения психического здоровья детей (Колумбия). University), Центр медицинских наук Саннибрук (Университет Торонто), Американская академия педиатрии (округ II, Нью-Йорк, главы 1, 2 и 3), Совет Нью-Йорка по детской и подростковой психиатрии, Форум здоровья детей (Нью-Йорк Academy of Medicine), Kellogg Foundation и Civic Research Institute, Inc за финансовую поддержку проекта GLAD-PC.

Руководящая группа GLAD-PC состоит из членов проектной группы GLAD-PC, руководящего комитета и официальных представителей организаций. В команду проекта GLAD-PC входят Питер С. Дженсен, доктор медицины (директор проекта, институт REACH), Эми Чунг, доктор медицины (координатор проекта, Университет Торонто / Колумбийский университет), Рэйчел А. Цукерброт, доктор медицины (координатор проекта, Колумбийский университет). ), Карим Галиб, доктор медицины (Колумбийский университет), и Энтони Левитт, доктор медицины (консультант проекта, Университет Торонто).В состав руководящего комитета входят (перечислены в алфавитном порядке) Борис Бирмахер, доктор медицины (Западный психиатрический институт и клиника, Университет Питтсбурга), Джон Кампо, доктор медицины (Университет штата Огайо и Национальная детская больница), Грег Кларк, доктор философии (Центр исследований в области здравоохранения, Кайзер). Перманенте), Дэйв Дэвис, доктор медицины (Университет Торонто), Анджела Диас, доктор медицины (Медицинская школа горы Синай), Аллен Дитрих, доктор медицины (Дартмутский медицинский центр Хичкока), Грэм Эмсли, доктор медицины (Юго-западная медицинская школа Техасского университета), Бернард Эвигман, доктор медицины (факультет семейной медицины, Чикагский университет), Эрик Фомбонн, доктор медицины (Университет Макгилла), Шерри Глид, доктор философии (Колумбийский университет), Кимберли Итон Хоагвуд, доктор философии (Управление психического здоровья, штат Нью-Йорк / Колумбийский университет) Чарльз Гомер, доктор медицины (Национальная инициатива по качеству здравоохранения детей), Даниэль Ларак, доктор медицины (AAP, Нью-Йорк, глава 3, округ II / Медицинская школа горы Синай), Мириам Кауфман, доктор медицины (Госпиталь для больных детей, Университет Торонто), Келли Дж.Келлехер, доктор медицины (Университет штата Огайо), Стэнли Катчер, доктор медицины (Медицинская школа Далхаузи), Майкл Малус, доктор медицины (факультет семейной медицины, Университет Макгилла), Джеймс Перрин, доктор медицины (Медицинская школа Массачусетса / Гарвардская медицинская школа), Гарольд Пинкус, Доктор медицины (Колумбийский университет / Психиатрический институт штата Нью-Йорк), Бренда Рейсс-Бреннан, APRN (Межгорное здоровье), Дайан Сакс, доктор медицины (Канадское педиатрическое общество), Рут Е.К. Стейн, доктор медицины (Форум здоровья детей, Медицинская академия Нью-Йорка, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна), и Брюс Уослик, доктор медицины, Baystate Health Systems, Массачусетс).Организационные посредники: Анджела Диаз, доктор медицины (Американская академия педиатрии), Келли Келлехер, доктор медицины (Американская академия педиатрии), Джеймс Перрин, доктор медицины (Американская академия педиатрии), Дайан Сакс, доктор медицины (Американская академия педиатрии / Канадское педиатрическое общество). ), Брюс Уослик, доктор медицины (Американская медицинская ассоциация), Дэвид Фасслер, доктор медицины (AACAP), Эрик Фомбонн, доктор медицины (Канадская академия детской психиатрии и Канадская психиатрическая ассоциация), Джеймс Макинтайр, доктор медицины (Американская психиатрическая ассоциация), Джуди Гарбер, доктор философии (Американская психологическая ассоциация), Вики Вулф, доктор философии (Канадская психологическая ассоциация), Майкл Малус, доктор медицины (Колледж семейной медицины Канады), Йоханн Рено, доктор медицины (Канадская ассоциация здоровья подростков), Дебби Эбнер, доктор философии (Общество подростковой медицины) ), Стэнфорд Фридман, доктор медицины (Общество педиатрии развития и поведенческой педиатрии), Терри Стэнцин, доктор философии (Общество педиатрии развития и поведенческой педиатрии), Кэтрин Солсбери, доктор философии (Ассоциация психического здоровья города Нью-Йорка), Мик. Хаэль Фаэнза, MSSW (Национальная ассоциация психического здоровья), Сьюзан Бергесон (Альянс поддержки депрессии и биполярного расстройства), Дарси Груттадаро (Национальный альянс по психическим заболеваниям), Сандра Спенсер (Федерация семей психического здоровья детей) и Элизабет Хокинс-Уолш, DNSc , CPNP (Национальная ассоциация педиатрических практикующих медсестер).

Помимо членов Руководящей группы GLAD-PC, мы также благодарим участников конференции GLAD-PC: Перри Адлера, PhD; Джоан Асарнов, доктор философии; Лоретта Янг Ау, доктор медицины, FAAP; Абрахам Бартелл, доктор медицины; Тамар Бауэр; Рэйчел Бергесон, доктор медицины; Бланш Бененсон, доктор медицины; Линда Тейл Кэхилл, доктор медицины; Уэйн Кэннон, доктор медицины; Мари Бароне Казалино, доктор медицины; Соня Чехил, доктор медицины; Джозеф Крамер, доктор медицины; Кэтрин Каннингем, доктор медицины; Венди Дэвис, доктор медицины; Кэролайн Дева, доктор философии; Бенард П. Дрейер, доктор медицины; M. Flament, MD; Д. Клэр Фрид, доктор медицины; Уильям Гарднер, доктор философии; Невилл Голден, доктор медицины; Кэтрин Гудфеллоу, доктор медицины; Мила Харрисон, доктор медицины; Сара Хорвиц, доктор философии; Барбара Хафф; Дэниел Хайман, доктор медицины; Мария Ковач, доктор философии; Дебора Лаунер; Сьюзан Липперт Левицки, доктор медицины; Роберт Любарски, доктор медицины; Кристофер П.Лукас, доктор медицины; Ванда Маккой, доктор медицины; Томас Макинерни, доктор медицины; Джессика Масс-Левитт, доктор философии; Маргарет МакХью, доктор медицины; Лаура Муфсон, доктор философии; Гвен Нильссон, доктор медицины; Элизабет Паппадопулос, доктор философии; Мэтью Перкинс, доктор медицины; Эллен Перрин, доктор медицины; Кэтрин Солсбери; Марси Бет Шнайдер, доктор медицины; Уоррен Сейгель, доктор медицины; Тамара Сингер, доктор медицины; Карен Сорен, доктор медицины; Л. Рид Сулик, доктор медицины; Кристин Траутман; Джон Ван Гордер; Бенедетто Витиелло, доктор медицины; Робин Веерсинг, доктор философии; Мирна Вайсманн, доктор философии; Эрик Вайзельберг, доктор медицины; Марк Л. Волрайх, доктор медицины; и Алан Вонг, доктор медицины.

Сноски

• Адресная переписка Эми Х.Cheung, MD, Университет Торонто, факультет психиатрии, 33 Russell St, 3rd Floor Tower, Торонто, Онтарио, Канада M5S 2S1. Электронная почта: amy_cheung {at} camh.net

• Раскрытие финансовой информации: д-р Чунг работает в бюро выступлений Eli Lilly; Д-р Дженсен получил несколько неограниченных образовательных грантов от Eli Lilly, McNeil и Janssen-Ortho, является консультантом Shire-Richwood, UCB Pharma, McNeil и Janssen-Ortho, а также является членом бюро докладчиков UCB Pharma, McNeil, и Янссен-Орто.Другие авторы указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• Подтверждения: Канадское педиатрическое общество, Общество подростковой медицины, Канадская ассоциация здоровья подростков, Национальная ассоциация педиатрических практикующих медсестер, Общество возрастной и поведенческой педиатрии, Американская академия детской и подростковой психиатрии, Канадская академия психиатрии. Детская психиатрия, Канадская психиатрическая ассоциация, Колледж семейной медицины Канады, Национальный альянс по психическим заболеваниям, Ассоциация психического здоровья города Нью-Йорка, Национальная ассоциация психического здоровья (ныне известная как «Америка психического здоровья»), Депрессия и биполярное расстройство. Альянс поддержки и Федерация семей за психическое здоровье детей одобрили это руководство.Ожидается одобрение Американской академии педиатрии и Канадской психологической ассоциации. Американская академия семейных врачей, Американская медицинская ассоциация и Американская психологическая ассоциация участвовали в разработке рекомендаций, но не поддерживают внешние рекомендации.

ПК – первичная медико-санитарная помощь, БДР – большое депрессивное расстройство, AACAP – Американская академия детской и подростковой психиатрии, PCP – поставщик первичной медико-санитарной помощи, GLAD-PC – Рекомендации по лечению подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи, FDA – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, РКИ – рандомизированное контролируемое исследование, CES-DC – Детская шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований, MAOI – ингибитор моноаминоксидазы, КПТ – когнитивно-поведенческая терапия, СИОЗС – селективный ингибитор обратного захвата серотонина, ИПТ – межличностная психотерапия, CI – доверительный интервал

ССЫЛКИ

1. ↵

   Флеминг Дж. Э., Оффорд Д. Р., Бойл МХП.Распространенность детской и подростковой депрессии в обществе. Исследование здоровья детей в Онтарио. Br J Psychiatry. 1989; 155 : 647– 654

2. Шаффер Д., Гулд М.С., Фишер П. и др. Психиатрическая диагностика суицида детей и подростков. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53 : 339– 348

3. Гаррисон К.З., Эдди С.Л., Джексон К.Л., Маккеон Р.Э., Уоллер Дж. Л..Большое депрессивное расстройство и дистимия у подростков раннего возраста. Am J Epidemiol. 1992; 135 : 792– 802

4. Левинсон PM, Хмель H, Робертс RE, Сили JR, Эндрюс JA. Подростковая психопатология: I. Распространенность и частота депрессии и других расстройств DSM-III-R у старшеклассников. J Abnorm Psychol. 1993; 102 : 133– 144

5. ↵

   Уитакер А., Джонсон Дж., Шаффер Д. и др.Необычные проблемы у молодых людей: оценки распространенности отдельных психических расстройств в нереализованной популяции подростков. Arch Gen Psychiatry. 1990; 47 : 487– 496

6. ↵

   Джонсон Дж. Г., Харрис Е. С., Спитцер Р. Л., Уильямс Дж. Б.. Анкета здоровья пациентов для подростков: валидация инструмента для оценки психических расстройств среди подростков первичной медико-санитарной помощи. J Здоровье подростков.2002; 30 : 196– 204

7. Бартлетт Дж. А., Шлейфер С. Дж., Джонсон Р. Л., Келлер С. Е.. Депрессия у подростков из городских районов, посещающих клинику подростковой медицины. J Здоровье подростков. 1991; 12 : 316– 318

8. Шубинер Х., Робин А. Скрининг подростков на предмет депрессии и конфликта родителей и подростков в амбулаторных медицинских учреждениях: предварительное расследование.Педиатрия. 1990; 85 : 813– 818

9. Винтер Л. Б., Стир Р. А., Джонс-Хикс Л., Бек А. Т.. Скрининг больших депрессивных расстройств у подростков в медицинских амбулаторных условиях с помощью Перечня депрессии Бека для первичной медико-санитарной помощи. J Здоровье подростков. 1999; 24 : 389– 394

10. ↵

    Рифкин А., Вортман Р., Рирдон Г., Сирис С.Г.Психотропные препараты у подростков: обзор. J Clin Psychiatry. 1986; 47 : 400– 408

11. ↵

    Кесслер Р.К., Авеневоли С., Рис Мерикангас К. Расстройства настроения у детей и подростков: эпидемиологическая перспектива. Биол Психиатрия. 2001; 49 : 1002– 1014

12. ↵

    Раштон Дж., Брукман Д., Келлехер К.Направление в центр первичной медико-санитарной помощи детей с психосоциальными проблемами. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156 : 592– 598

13. ↵

14. Зито JM, Safer DJ, DosReis S и др. Растущая распространенность антидепрессантов среди молодежи США. Педиатрия. 2002; 109 : 721– 727

15. Костелло Э.Дж., Эдельброк К., Костелло А.Дж., Дулкан М.К., Бернс Б.Дж., Брент Д.Психопатология в педиатрической первичной медико-санитарной помощи: новая скрытая заболеваемость. Педиатрия. 1988; 82 : 415– 424

16. Бриггс-Гован MJ, Horwitz SM, Schwab-Stone ME, Leventhal JM, Leaf PJ. Психическое здоровье в педиатрических условиях: распределение расстройств и факторов, связанных с использованием услуг. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2000; 39 : 841– 849

17. Дженсен PS.Устранение научно-обоснованного пробела в лечении детских психиатрических служб: что мы знаем по сравнению с тем, что мы делаем. Эмоциональное разрушение поведения молодежи. 2002; 2 : 43– 50

18. ↵

    Олин С.К., Хоагвуд К. Национальная программа действий главного хирурга по охране психического здоровья детей. Curr Psychiatry Rep.2002; 4 : 101– 107

19. ↵

    Американская академия детской и подростковой психиатрии.Параметры практики для оценки и лечения детей и подростков с депрессивными расстройствами. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1998; 37 (10 доп.) : 63S– 83S

20. ↵

    Американская академия педиатрии, Комитет по подростковому возрасту. Суицид и попытки суицида у подростков. Педиатрия. 2000; 105 : 871– 874

21. ↵
22. ↵

    Stein REK, Zitner LE, Jensen PS.Вмешательства при подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Педиатрия. 2006; 118 : 669– 682

23. ↵

    Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. Обзор эффективности и безопасности антидепрессантов при юношеской депрессии. J Детская психическая психиатрия. 2005; 46 : 735– 754

24. ↵

    Бауэр П., Гарральда Э, Крамер Т., Харрингтон Р., Сиббальд Б.Лечение проблем психического здоровья детей и подростков в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. Fam Pract. 2001; 18 : 373– 382

25. ↵

    Хаммад Т.А., Лафрен Т., Ракузин Дж. Суицидальность у педиатрических пациентов, получавших антидепрессанты. Arch Gen Psychiatry. 2006; 63 : 332– 339

26. ↵

    Уокер З., Таунсенд Дж., Окли Л. и др.Укрепление здоровья подростков в системе первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ. 2002; 325 : 524

27. ↵

    Асарнов Дж. Р., Джейкокс Л. Х., Дуан Н. и др. Эффективность вмешательства по улучшению качества лечения подростковой депрессии в клиниках первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2005; 293 : 311– 319

28. ↵

    Муфсон Л., Вайсман М.М., Моро Д., Гарфинкель Р.Эффективность межличностной психотерапии для депрессивных подростков. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56 : 573– 579

29. ↵

    Кларк Дж., Дебар Л., Линч Ф. и др. Рандомизированное испытание эффективности краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии для подростков с депрессией, получающих антидепрессанты. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2005; 44 : 888– 898

30. ↵

    Майнорс-Уоллис Л.М., Гат Д.Х., Ллойд-Томас АР, Томлинсон Д.Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее лечение большой депрессии амитриптилином и плацебо при лечении тяжелой депрессии в системе первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 1995; 310 : 441– 445

31. Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Рандомизированное контролируемое испытание лечения для решения проблем, приема антидепрессантов и комбинированного лечения большой депрессии в первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 2000; 320 : 26– 30

32. ↵

    Oxman TE, Barrett JE, Sengupta A, et al.Состояние малой депрессии или дистимии в системе первичной медико-санитарной помощи после рандомизированного контролируемого лечения. Gen Hosp Psychiatry. 2001; 23 : 301– 310

33. ↵

    Басс Дж. Л., Кристоффель К. К., Видом М. и др. Консультации по профилактике детского травматизма в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: критический обзор литературы. Педиатрия. 1993; 92 : 544– 550

34. ↵

    Страул Б.А., Фридман Р., ред.Система ухода за детьми и подростками с тяжелыми эмоциональными расстройствами. Вашингтон, округ Колумбия: Центр развития ребенка Джорджтаунского университета, CASSP, Центр технической помощи; 1986 г.

35. ↵

    Бикман Л., Гатри П.Р., Фостер Е.М. и др. Оценка услуг по управлению психическим здоровьем: эксперимент Форт-Брэгга. Нэшвилл, Теннесси: Университет Вандербильта; 1995 г.

36. ↵

    Марч Дж., Сильва С., Петрицкий С. и др.Флуоксетин, когнитивно-поведенческая терапия и их комбинация для подростков с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование «Лечение подростков с депрессией» (TADS). ДЖАМА. 2004; 292 : 807– 820

37. ↵

    Симеон Дж. Г., Диникола В. Ф., Фергюсон Х. Б., Коппинг У. Подростковая депрессия: плацебо-контролируемое исследование лечения флуоксетином и последующее наблюдение. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.1990; 14 : 791– 795

38. ↵

    Вагнер К.Д., Робб А.С., Финдлинг Р.Л., Джин Дж., Гутьеррес М.М., Хейдорн В.Е. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование циталопрама для лечения большой депрессии у детей и подростков. Am J Psychiatry. 2004; 161 : 1079– 1083

39. ↵

    Келлер МБ, Райан Н.Д., Стробер М. и др.Эффективность пароксетина в лечении большой депрессии у подростков: рандомизированное контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2001; 40 : 762– 772

40. ↵

    Мандоки MW, Tapia MR, Tapia MA, Sumner GS, Parker JL. Венлафаксин в лечении детей и подростков с большой депрессией. Psychopharmacol Bull. 1997; 33 : 149– 154

41. ↵

    Bridge JA, Salary CB, Birmaher B, Asare AG, Brent DA.Риски и преимущества лечения антидепрессантами при депрессии молодости. Ann Med. 2005; 37 : 404– 412

42. ↵
43. ↵

    Джуредини Дж., Докке С. Дж., Мэнсфилд ПР, Хаби М. М., Менкес Д. Б., Тонкин А. Л.. Эффективность и безопасность антидепрессантов для детей и подростков [опубликованная поправка появилась в BMJ . 2004; 328: 1170]. BMJ. 2004; 328 : 879– 883

44. ↵

    Олфсон М., Шаффер Д., Маркус С.К., Гринберг Т.Связь между лечением антидепрессантами и суицидом у подростков. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60 : 978– 982

45. ↵

    Гиббонс Р.Д., Хур К., Бхаумик Д.К., Манн Дж. Дж. Взаимосвязь между количеством назначенных антидепрессантов и уровнем самоубийств в раннем подростковом возрасте. Am J Psychiatry. 2006; 163 : 1898– 1904 г.

46. ↵

    Холл В.Д., Мант А., Митчелл П.Б., Рендл В.А., Хики И.Б., Макманус П.Связь между назначением антидепрессантов и самоубийством в Австралии, 1991–2000: анализ тенденций. BMJ. 2003; 326 : 1008

47. Helgason T, Tomasson H, Zoega T. Антидепрессанты и общественное здравоохранение в Исландии: анализ временных рядов национальных данных. Br J Psychiatry. 2004; 184 : 157– 162

48. ↵

    Гиббонс Р.Д., Хур К., Бхаумик Д.К., Манн Дж. Дж.Взаимосвязь между употреблением антидепрессантов и уровнем самоубийств. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62 : 165– 172

49. ↵

    Людвиг Дж., Маркотт ДЕ. Антидепрессанты, суицид и регулирование наркотиков. J Policy Anal Manage. 2005; 24 : 249– 272

50. ↵

    Валак Р.Дж., Либби А.М., Пороги М.Р., Гизе А.А., Аллен Р.Р.Лечение антидепрессантами и риск суицидальной попытки у подростков с большим депрессивным расстройством: ретроспективное когортное исследование с поправкой на склонность. Препараты ЦНС. 2004; 18 : 1119– 1132

51. Джик Х., Кей Дж. А., Джик СС. Антидепрессанты и риск суицидального поведения. ДЖАМА. 2004; 292 : 338– 343

52. Мартинес С., Ритброк С., Мудрый Л. и др.Лечение антидепрессантами и риск смертельного и нефатального самоповреждения при первом эпизоде ​​депрессии: вложенное исследование случай-контроль. BMJ. 2005; 330 : 389

53. ↵

    Саймон Г.Е., Саварино Дж., Оперскальский Б., Ван П.С. Риск суицида во время лечения антидепрессантами. Am J Psychiatry. 2006; 163 : 41– 47

54. ↵

    Райнеке М.А., Райан Н.Е., Дюбуа Д.Л.Когнитивно-поведенческая терапия депрессии и депрессивных симптомов в подростковом возрасте: обзор и метаанализ. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1998; 37 : 26– 34

55. ↵

    Харрингтон Р., Кэмпбелл Ф., Шубридж П., Уиттакер Дж. Мета-анализ КПТ при депрессии у подростков. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 1998; 37 : 1005– 1007

56. ↵

    Комптон С. Н., Марч Д. С., Брент Д., Альбано А. М., Веерсинг Р., Карри Дж.Когнитивно-поведенческая психотерапия тревожных и депрессивных расстройств у детей и подростков: обзор доказательной медицины. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004; 43 : 930– 959

57. ↵

    Пускар К., Серейка С., Тусайе-Мамфорд К. Влияние программы «Обучение детей тому, как справляться» (TKC) на исходы депрессии и преодоления трудностей среди сельских подростков. J Детский подростковый психиатр медсестры. 2003; 16 : 71– 80

58. ↵

    Керфут М., Харрингтон Р., Харрингтон В., Роджерс Дж., Вердейн К.Слишком далеко? рандомизированное исследование когнитивно-поведенческой терапии, проводимой социальными работниками для подростков с депрессией. Eur Детская подростковая психиатрия. 2004; 13 : 92– 99

59. ↵

    Роде П., Кларк Г. Н., Мейс Д. Е., Йоргенсен Дж. С., Сили-младший. Исследование эффективности / действенности когнитивно-поведенческой терапии для подростков с коморбидной большой депрессией и расстройством поведения. J Am Acad Детская подростковая психиатрия.2004; 43 : 660– 668

60. ↵

    Росселло Дж., Берналь Г. Эффективность когнитивно-поведенческих и межличностных методов лечения депрессии у пуэрториканских подростков. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1999; 67 : 734– 745

61. ↵

    Муфсон Л., Дорта КП, Викрамаратне П., Номура Ю., Олфсон М., Вайсман М.М. Рандомизированное испытание эффективности межличностной психотерапии для подростков с депрессией.Arch Gen Psychiatry. 2004; 61 : 577– 584

62. ↵

    Эмсли Г.Дж., Финдлинг Р.Л., Йунг П.П., Кунц Н.Р., Ли Й., Дурн Б.Л. Эффективность и безопасность венлафаксина ER у детей и подростков с большим депрессивным расстройством. Плакат представлен на: Ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации: 1–6 мая 2004 г .; Нью-Йорк, штат Нью-Йорк

63. ↵

    Emslie GJ, Heiligenstein JH, Hoog SL, et al.Лечение флуоксетином для профилактики рецидива депрессии у детей и подростков: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004; 43 : 1397– 1405

64. Брент Д.А., Держатель Д., Колко Д. и др. Клиническое испытание психотерапии подростковой депрессии, сравнивающее когнитивную, семейную и поддерживающую терапию. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54 : 877– 885

65. ↵

    Вуд А., Харрингтон Р., Мур А.Контролируемое испытание краткого когнитивно-поведенческого вмешательства у подростков с депрессивными расстройствами. J Детская психическая психиатрия. 1996; 37 : 737– 746

66. ↵

    Wells KB, Sherbourne C, Schoenbaum M, et al. Влияние распространения программ повышения качества лечения депрессии в управляемой первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование [опубликованное исправление опубликовано в JAMA . 2000; 283: 3204].ДЖАМА. 2000; 283 : 212– 220

67. ↵

    Ланг А.Дж., Норман Г.Дж., Касмар П.В. Рандомизированное испытание кратковременного психиатрического вмешательства для пациентов первичной медико-санитарной помощи. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 2006; 74 : 1173– 1179

68. Унютцер Дж., Катон В., Каллахан С.М. и др. Совместное лечение депрессии в позднем возрасте в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2002; 288 : 2836– 2845

69. Катон У. Дж., Фон Корфф М., Лин Э. Х. и др. Исследование путей: рандомизированное исследование совместного лечения пациентов с диабетом и депрессией. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61 : 1042– 1049

70. Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korff M. Телефонная психотерапия и управление по телефону для пациентов первичной медико-санитарной помощи, начинающих лечение антидепрессантами: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2004; 292 : 935– 942

71. Simon GE, VonKorff M, Rutter C, Wagner E. Рандомизированное испытание мониторинга, обратной связи и управления медицинской помощью по телефону для улучшения лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 2000; 320 : 550– 554

72. ↵

    Катон В., Робинсон П., Фон Корфф М. и др. Многостороннее вмешательство для улучшения лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи.Arch Gen Psychiatry. 1996; 53 : 924– 932

73. ↵

    Харрингтон Р., Уиттакер Дж., Шубридж П., Кэмпбелл Ф. Систематический обзор эффективности методов когнитивно-поведенческой терапии при депрессивном расстройстве у детей и подростков. BMJ. 1998; 316 : 1559– 1563

74. ↵

    Роде П., Левинсон П.М., Сили-младший. Сопоставимость телефонных и личных интервью при оценке расстройств оси I и II.Am J Psychiatry. 1997; 154 : 1593– 1598

75. ↵

    Саймон Г.Е., Ревицки Д., ФонКорфф М. Телефонная оценка тяжести депрессии. J Psychiatr Res.1993; 27 : 247– 252

76. ↵

    Гринхилл Л.Л., Витьелло Б., Риддл М.А. и др. Обзор методов оценки безопасности, используемых в детской психофармакологии.J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2003; 42 : 627– 633

77. ↵

    Гринхилл Л.Л., Витьелло Б., Фишер П. и др. Сравнение все более детальных методов выявления нежелательных явлений в детской психофармакологии. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2004; 43 : 1488– 1496

78. ↵

    Кеннеди С.Х., Лам Р.В., Коэн Н.Л., Равиндран А.В.; CANMAT Depression Work Group.Клинические рекомендации по лечению депрессивных расстройств: IV. Лекарства и другие биологические методы лечения. Может J Психиатрия. 2001; 46 (приложение 1) : 38S– 58S

79. ↵

    Гилбоди С., Уитти П., Гримшоу Дж., Томас Р. Образовательные и организационные меры для улучшения управления депрессией в первичной медико-санитарной помощи: систематический обзор. ДЖАМА. 2003; 289 : 3145– 3151

80. Катон В., Раттер С., Лудман Э. Дж. И др.Рандомизированное исследование профилактики рецидивов депрессии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58 : 241– 247

81. ↵

    Катон В., Фон Корфф М., Лин Э. и др. Поэтапная совместная помощь пациентам первичной медико-санитарной помощи со стойкими симптомами депрессии: рандомизированное исследование. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56 : 1109– 1115

82. ↵

    Цукерброт Р.А., Максон Л., Пагар Д., Дэвис М., Фишер П.В., Шаффер Д.Скрининг подростковой депрессии в первичной медико-санитарной помощи: осуществимость и приемлемость. Педиатрия. 2007; 119 : 101– 108

83. ↵

84. Розенблатт А., Аткиссон С.К., Фернандес А.Дж. Интеграция систем помощи в Калифорнии для молодежи с тяжелыми эмоциональными расстройствами, II: первоначальные групповые домашние расходы и результаты использования оценочного проекта Калифорнии AB377.J Child Fam Stud. 1992; 1 : 263– 286

85. Бикман Л., Ламберт Е. В., Саммерфельт В. Т., Хефлингер, Калифорния. Ответьте на вопросы об оценке Форт-Брэгга. J Child Fam Stud. 1996; 5 : 197– 206

86. ↵

    Бикман Л., Нозер К., Саммерфельт В.Т. Долгосрочные эффекты системы ухода за детьми и подростками.J Behav Health Serv Res. 1999; 26 : 185– 202

87. ↵

    Дэвис Д.А., Тейлор-Вейси А. Преобразование руководств в практику: систематический обзор теоретических концепций, практического опыта и данных исследований по принятию руководств по клинической практике. CMAJ. 1997; 157 : 408– 416

88. ↵

    Оксман А.Д., Томсон М.А., Дэвис Д.А., Хейнс РБ.Никаких чудодейственных средств: систематический обзор 102 испытаний вмешательств для улучшения профессиональной практики. CMAJ. 1995; 153 : 1423– 1431

89. Эмсли Г.Дж., Раш А.Дж., Вайнберг В.А. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование флуоксетина у детей и подростков с депрессией. Arch Gen Psychiatry. 1997; 54 : 1031– 1037

90. Вагнер К.Д., Амброзини П., Ринн М. и др.Эффективность сертралина в лечении детей и подростков с большим депрессивным расстройством: два рандомизированных контролируемых испытания. ДЖАМА. 2003; 290 : 1033– 1041

91. Wagner KD, Jonas J, Findling RL, Ventura D, Saikali K. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эсциталопрама в лечении детской депрессии. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. 2006; 45 (3) : 280– 288

• Авторские права © 2007 Американской академии педиатрии

Салливан Папейн Блок МакГрат Коффинас и Каннаво, П.С.

Если чужая халатность или проступок причинили вам или вашему близкому телесные повреждения в Нью-Йорке, вы можете иметь право на возмещение ущерба. Адвокаты по травмам из Нью-Йорка в Sullivan Papain Block McGrath Coffinas & Cannavo, P.C., защищают права жертв и борются за получение для них максимальной финансовой компенсации.

Мы защищаем интересы людей с тяжелыми травмами или близких, чьи родственники умерли. Если вы или ваш близкий человек получили травмы в результате несчастного случая на Манхэттене, Бруклине, Бронксе, Квинсе, Статен-Айленде или где-либо в Нью-Йорке, свяжитесь с нами для получения бесплатной консультации.

Более 75 лет специального представительства

Мы – Нью-Йоркская фирма, предоставляющая полный спектр услуг по травмам, специализирующаяся во всех областях права, касающегося травм и противоправных действий. Мы выделяем юристов для каждой области практики травм. Наш размер, ресурсы и возможности позволяют нам брать на себя даже самые сложные дела клиентов. Мы верим в отношение к клиентам с уважением и состраданием и усердно боремся за максимально возможную компенсацию.

Почему стоит обратиться к нам за юридическим представительством?

• За последние 10 лет мы взыскали с клиентов выплаты на сумму более 2 миллиардов долларов в счет расчетов и вынесенных приговоров.
• Мы участвовали во многих громких делах, включая взрыв в Всемирном торговом центре в 1993 году, взрыв танка на Статен-Айленде и судебные тяжбы с 9/11 спасателями и спасателями.
• Мы относимся к каждому клиенту с особой заботой и вниманием, как к членам семьи. Наше беспрецедентное обслуживание клиентов является отличительной чертой нашей практики.
• Мы обрабатываем все дела на основе непредвиденных расходов – мы не взимаем никаких юридических сборов за наше время или услуги, если мы не обеспечим возмещение от вашего имени.

Типы законов о травмах, которые мы охватываем

Как юридическая фирма Нью-Йорка, специализирующаяся на личных травмах, мы занимаемся делами практически во всех смежных областях. Мы обещаем вам относиться к вашему случаю – независимо от области практики – с уважением и состраданием. Не стесняйтесь обращаться к нам по поводу вашего конкретного случая, даже если вы не видите свой тип несчастного случая в этом списке. У нас есть много ресурсов и преданных адвокатов, чтобы выслушать вашу историю. Мы покрываем следующие виды травм:

Мы берем случаи со всего Нью-Йорка, из всех пяти районов.Если вы получили серьезные травмы в результате несчастного случая на строительной площадке или в результате жестокого нападения собаки, мы можем предоставить юридические консультации. Обсудите свои права и потенциальные юридические возможности с одним из наших юристов по травмам во время бесплатной консультации. Мы выслушаем подробности вашего несчастного случая и сообщим вам, если, по нашему мнению, у вас есть основания для претензии.

California PC Solar CPCS120WPFL Wolf Pack

Ваша корзина пока пуста

Промежуточный итог: 0 долл. США.00

Категории

Производителей

– Выберите Производитель -Aigis MechtronicsAmbicomApricornArecont VisionBrickcomCalifornia PC SolarCalifornia PC FlashCSM GmbHDelkin DevicesDotworkzEarthMicro.com SolarEnergizerEnhance TechnologyEvetarExacq TechnologiesP3Solar (ранее Global Solar) Цель ZeroIQinVisionKendall HowardMicroPower TechnologiesMobotixNUUOPanavisePowerDsine (Microsemi) PowerFilm SolarQNAPSanDiskSecuGenSmartvueSolarland USAStardot TechSyswanTamronTekkeonVeracityWaganWestern Digital (ранее SiliconSystems) XPAL питания (Energizer Power Packs) ZyXEL

Бестселлеры

Товар для продажи

Цена: 23 доллара.88

Артикул: XP2000K

Подробнее о продукте

Просмотреть увеличенное изображение

California PC Solar CPCS120WPFL Wolf Pack – включает Goal Zero Yeti 1250, PowerFilm Solar 120 Вт FM16-7200, 15 футов. Ext. Кабель и кабель для зарядки Артикул: CPCS120WPFL

Обзор

California PC Solar CPCS120WPFL Wolf Pack – включает Goal Zero Yeti 1250, PowerFilm Solar 120 Вт FM16-7200, 15 футов.Ext. Кабель и кабель для зарядки

Обычно в наличии – позвоните для подтверждения

California PC Solar CPCS120WPFL также можно забрать со склада в Сан-Клементе, Калифорния – заранее позвоните по номеру

Лучшие фанаты ПК: охладите свою игровую сборку в 2021 году

Даже машине с водяным охлаждением нужны самые лучшие вентиляторы для ПК, чтобы вся установка работала прохладно, но это еще не все, для чего они подходят. Благодаря умному управлению тактовой частотой в современных микросхемах лучшие охлаждающие вентиляторы для ПК часто могут обеспечить более быструю работу вашего ПК.

Сделай сам

Наше руководство по созданию идеального игрового ПК. Все, что вам нужно знать, чтобы добиться совершенства в играх.

Если вы собираетесь укомплектовать один из лучших корпусов ПК новейшими высокотехнологичными компонентами или планируете разогнать свою систему, вы должны убедиться, что через всю систему проходит достаточный воздушный поток. В идеале, ваш выбор вентилятора ПК также поможет снизить уровень шума во время работы, но часто это легче сказать, чем сделать.

Хорошо, мы знаем, что никто не хочет говорить о воздушном потоке при сборке ПК. Дело в том, что плохой воздушный поток может серьезно повлиять на производительность вашего ПК. Существуют разные мнения о размещении вентилятора и о том, какой из них обеспечивает наилучший воздушный поток. Хорошее место для начала – избегать среды с нейтральным давлением, поскольку застойный горячий воздух, собирающийся вокруг ваших компонентов, не поможет ни одному ПК.

По сути, вам нужно убедиться, что у вас есть вентиляторы для впуска и выпуска, чтобы воздух двигался внутри корпуса вашего ПК.Установки как положительного, так и отрицательного давления воздуха хорошо справятся с этой задачей и гарантируют, что холодный воздух втягивается в ваш корпус, а горячий воздух удаляется.

Мы выбрали некоторые из наших фаворитов и перечислили их ниже вместе с некоторыми ключевыми моментами, которые, по нашему мнению, выделяют их. В качестве альтернативы, если вы ищете одни из лучших кулеров для процессора, у нас есть и для вас.

Лучшие вентиляторы ПК

Изображение 1 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 2 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 3 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 4 из 4

(Изображение кредит: Noctua)

1.Noctua NF-S12B redux-1200

Тип подшипника: Самостабилизирующийся подшипник давления масла | Диапазон об / мин: 400–1200 | Зарегистрированный номер CFM: 59.2 | Зарегистрировано, дБА: 18,1 | RGB: Нет | Номер модели 140 мм: NF-P14s Redux – 1200 PWM

Недорогой, но отлично работает

Менее уродливые, чем старые модели Noctua

Нет RGB

Не самый тихий вентилятор Noctua

Если вам не все равно о корпусных вентиляторах , скорее всего, имя Noctua вам уже известно.Это надежный фаворит среди многих строителей своими руками, и на то есть веские причины. Noctua создает вентиляторы, которые служат долго, пропускают много воздуха и работают бесшумно. Проблема: до недавнего времени покупка фанатов Noctua означала приверженность уродливой (примечание ред.: Красивой) цветовой гамме хаки и грязи прямо из 70-х. Noctua – это определение функции над формой, инженерное чудо, которое впечатлит любого энтузиаста, который смотрит на ваш компьютер, но вызывает отвращение у всех остальных.

Линия Redux от Noctua исправила эту проблему, переделав проверенный временем дизайн в современный серо-черный цвет, который не будет отвлекать от остальной сборки вашего ПК.Из двух присланных Noctua моделей Redux NF-S12B быстро стал фаворитом. Он не такой тихий и эффективный, как другая затемненная модель Noctua, NF-S12A, но стоит дешево . Время было, поклонники Noctua хотели выложить кучу денег на вашу сборку, но NF-S12B redux сочетает отличную производительность с доступной для бюджета ценой и отлично смотрится в процессе.

Здесь вы не найдете RGB-подсветки – на самом деле, никаких изысков. Но самостабилизирующиеся подшипники давления масла NF-S12B прослужат годами, перемещая больше воздуха на средних скоростях, чем любой вентилятор, не относящийся к Noctua, который мы тестировали, и в то же время работают тише, чем у конкурентов.Это явный победитель.

Изображение 1 из 4

(Изображение предоставлено Corsair) Изображение 2 из 4

(Изображение предоставлено: Corsair) Изображение 3 из 4

(Изображение предоставлено Corsair) Изображение 4 из 4

(Изображение предоставлено Corsair)

2. Corsair LL120 RGB

Верхний вентилятор для сборок RGB

Тип подшипника: Гидравлический подшипник | Диапазон об / мин: 600–1500 | Зарегистрированный номер CFM: 43,3 | Зарегистрировано, дБА: 24,8 | RGB: Да, с Corsair Lighting Node Pro | 140 мм модель нет.: LL140 RGB

RGB-освещение высшего уровня

Удивительно тихо на полной скорости

Немного громче на средних скоростях

Действительно не для бюджетных сборок

Вам нужны вентиляторы RGB? Нет. Вам нужны вентиляторы RGB? Конечно. Они могут отлично смотреться в цельностеклянном корпусе или даже через традиционное боковое окно, и если вы гонитесь за эстетикой полного киберпанка, то вентиляторы Corsair LL120 Pro RGB – лучшее, что вы можете купить.

LL120 заполнены светодиодами RGB.Каждый из них имеет набор светодиодов, выходящих из ротора, рассеивая свет по длине лопастей во время их вращения. Кроме того, вокруг внешнего края корпуса встроено отдельное световое кольцо. В результате LL120 являются самыми яркими и эффектными вентиляторами, которые мы тестировали, и идеально подходят для любого поклонника RGB.

Но они предназначены не только для галочки. LL120 также являются твердыми вентиляторами, независимо от освещения. На средних скоростях они, как правило, на , немного на громче, чем у конкурентов, но при нагрузке они тише, чем любой другой вентилятор, не относящийся к Noctua, который мы тестировали, – и это только потому, что большинство поклонников Noctua достигают максимальной отметки 1200 Об / мин, по сравнению с 1500 об / мин для LL120.

Самая большая проблема? Они дорогие. Мол, невероятно, дорого. Чтобы использовать LL120, вам необходимо взять на себя обязательство приобрести комплект из трех вентиляторов с включенным Corsair Lighting Node Pro, пакет, который стоит 120 долларов. Дополнительные фанаты обойдутся вам по 35 долларов каждый. Это большие деньги, даже если результаты будут блестящими.

Изображение 1 из 1

(Изображение предоставлено Cooler Master)

3. Cooler Master MF120R A-RGB

Тип подшипника: Подшипник винтовки | Диапазон об / мин: 650–2000 | Зарегистрированный номер CFM: 59.0 | Зарегистрировано, дБА: 31.0 | RGB: Да, через материнскую плату или контроллер Cooler Master | Номер модели 140 мм: N / A

Доступная RGB-подсветка

Большой потенциал воздушного потока

Действительно, очень громко на максимальной скорости

Не совсем тихо ниже

Дизайн Cooler Master немного менее высокий- технически, чем Corsair LL120s, с подсветкой только лопастями вентилятора вместо второго кольца вокруг внешней стороны. Тем не менее, это по-прежнему привлекательный вентилятор, яркий и с плавными переходами.И хотя в пакете указано за 99 долларов, обычно вы можете найти в продаже намного дешевле на . Добавьте к этому тот факт, что дополнительные вентиляторы стоят всего 20 долларов каждый, и вы сэкономите много денег на настройке охлаждения.

Так в чем же загвоздка? Они громкие. Мол, действительно громко. Даже Cooler Master признает это, указав MF120R на уровне 31 дБА. В наших собственных тестах комплект MF120R был достаточно тихим при 1200 об / мин, но совершенно непригоден для использования на максимальной скорости 2000 об / мин, показав самые громкие измерения среди всех протестированных нами вентиляторов – громче, чем другие протестированные нами вентиляторы на 2000 об / мин, NZXT Aer RGB 2 и модель Noctua NF-A12x25.

Конечно, MF120R перемещают много воздуха на максимальной скорости, связывая Noctua NF-A12x25 с максимальным потоком воздуха. Однако вы не захотите запускать их с такой скоростью, по крайней мере, для типичного игрового использования. Тем не менее, вы получаете полную настройку RGB-освещения и несколько довольно сильных вентиляторов за небольшую часть стоимости комплекта Corsair. Если вы ограничиваете MF120R максимальной скоростью 1200 или 1500 об / мин, они могут быть хорошей альтернативой.

Лучший процессор для игр | Лучший игровой ноутбук | Лучшие игровые материнские платы
Лучший SSD для игр | Лучшая оперативная память DDR4 | Лучшие кулеры ЦП

Изображение 1 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 2 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 3 из 4

(Изображение предоставлено: Noctua) Изображение 4 из 4

(Изображение предоставлено : Noctua)

4.Noctua NF-A12x25 PWM

Лучше всего подходит для перемещения большого количества воздуха

Тип подшипника: Самостабилизирующийся подшипник давления масла – второе поколение | Диапазон об / мин: 450–2000 | Зарегистрированная модель CFM: 60.1 | Зарегистрировано, дБА: 22,6 | RGB: Нет | Номер модели 140 мм: NF-A14 PWM

Самый высокий воздушный поток среди всех протестированных нами вентиляторов

В комплект входит множество аксессуаров

Стиль не всем по вкусу

Высокая цена

Вот несколько хороших Noctua цвета хаки- и грязь для стойких.Noctua SF-12B, представленный выше, – фантастический вентилятор, и это наш общий выбор, но если вы ищете топовую 120-миллиметровую модель, которая может перемещать лот воздуха, то NF-A12x25 с неуклюжим названием выбивает конкурентов. . Из всех протестированных нами вентиляторов именно эта модель прокачивала больше всего воздуха на нашем испытательном стенде.

Но – и это важно – NF-A12x25 также оказался самым тихим вентилятором , который мы тестировали при работе на более низких оборотах. По нашим данным, он производит меньше шума при 1200 об / мин, чем некоторые вентиляторы, работающие на 300 об / мин медленнее.Поскольку эти средние скорости, как правило, чаще встречаются при повседневном использовании, это делает NF-A12x25 отличным выбором для вашего среднего игрового ПК, при этом оставляя ему запас для раскрутки до 2000 об / мин в середине. волны тепла.

Конечно, фирменные коричневые вентиляторы Noctua будут выделяться как больной палец на любом компьютере, который вы создадите, но они также являются признаком качества, и NF-A12x25 соответствует наследию. Также приятно отметить, что в комплект поставки NF-A12x25 входит множество аксессуаров, от 12-дюймового удлинительного кабеля и Y-разветвителя до набора резиновых гасителей вибрации.Цена высока, но ценность сложно оспорить.

Изображение 1 из 4

(Изображение предоставлено: NZXT) Изображение 2 из 4

(Изображение предоставлено: NZXT) Изображение 3 из 4

(Изображение предоставлено: NZXT) Изображение 4 из 4

(Изображение предоставлено: NZXT)

5. NZXT Aer RGB 2 120 мм

RGB с более тонким эффектом

Тип подшипника: Гидравлический динамический подшипник | Диапазон об / мин: 500–1500 | Зарегистрированная модель CFM: 52,4 | Зарегистрировано, дБА: 22.0 | RGB: Да, с NZXT Hue 2 | 140 мм модель нет.: Aer RGB 2 140 мм

Просто очень красиво

В комплект входит множество аксессуаров

Громче, чем у большинства

Стоимость комплекта сбивает с толку

NZXT производит великолепное оборудование. Это не всегда самый экономичный или самый эффективный, и действительно, NZXT Aer RGB 2 не получит никаких призов за свою производительность в наших тестах. На максимальной скорости 1500 об / мин Aer RGB 2 перемещает удивительное количество воздуха, но он также громче, чем почти любой другой вентилятор, который мы тестировали.И даже в наших тестах на низкой скорости Aer RGB 2 оказался более шумным, чем остальные конкуренты.

Но посмотрите на это. Это действительно зрелище. В отличие от Corsair, NZXT ограничивает светодиоды Aer RGB 2 внешним кольцом, слегка светясь на вращающихся лопастях вентилятора, не освещая их напрямую – и направляя лотов света наружу в корпус. Это безупречный вид, объективно такой же безвкусный, как и любая другая настройка RGB, но в некотором роде он кажется немного более гладким и изысканным. Контроллер Hue 2 также более привлекателен, чем любые другие коробки, на которые мы смотрели, а это означает, что вы не будете возражать, чтобы включить его вместе с вентиляторами в свой цельностеклянный корпус.

Однако, как и Corsair, NZXT борется с ценой. Пакет из трех 120-миллиметровых вентиляторов плюс контроллер стоит 130 долларов, даже больше, чем стартовый комплект Corsair LL120, хотя дополнительные вентиляторы так или иначе стоят 30 долларов – на 5 долларов меньше, чем надстройки Corsair. Странный.

Изображение 1 из 4

(Изображение предоставлено: Scythe) Изображение 2 из 4

(Изображение предоставлено: Scythe) Изображение 3 из 4

(Изображение предоставлено: Scythe) Изображение 4 из 4

(Изображение предоставлено: Scythe)

6. Scythe Kaze Flex 120 PWM

Тип подшипника: Гидравлический динамический подшипник | Диапазон об / мин: 300–1200 | Зарегистрированный номер CFM: 51.2 | Зарегистрировано, дБА: 24,9 | RGB: Нет | Номер модели 140 мм: N / A

Кабель прочный

Достаточно недорогой

По ощущениям дешевле остальных

Относительно громкий на любой скорости

Scythe не производит большого впечатления, конечно. Kaze Flex 120 PWM прибывает в дешевую пластиковую упаковку, больше похожую на автомобильную, чем на современную розничную торговлю ПК. Наряду с упаковкой Redux от Noctua или увесистыми коробками Corsair, Scythe чувствует каждую часть бюджетного вентиляторов.

Тестируемый нами Kaze Flex 120 PWM – одна из лучших моделей компании. При 1200 об / мин Kaze Flex 120 перемещал больше воздуха на нашем испытательном стенде, чем некоторые из конкурентов (например, Corsair) при 1400 или даже 1600 об / мин, предположительно в результате наличия одиннадцати лопастей, тогда как у большинства вентиляторов только девять. Тем не менее, много воздуха идет рука об руку с шумом, и действительно, Kaze Flex 120 PWM также шумнее, чем у конкурентов при любой заданной скорости, хотя, поскольку он достигает максимума на 1200 об / мин, шум никогда не бывает таким плохим, как у моделей. которые раскручиваются до более высоких скоростей.

Если вам нужен приличный недорогой вентилятор, а SF-12B не подходит для вас? Тяжелая воздуходувка Scythe может быть правильным выбором. И, эй, это еще одна компания, которая еще не очень хорошо разбиралась в RGB-светодиодах. Это чего-то стоит.

Как мы тестируем: вентиляторы для ПК

Существует множество корпусных вентиляторов, поэтому нам пришлось установить несколько рекомендаций. Во-первых, мы ограничились нашими тестами 120-мм вентиляторами. Это не потому, что мы ненавидим 140 мм. Напротив! 140-миллиметровые вентиляторы обычно тише и пропускают больше воздуха, что делает их отличным выбором для любого корпуса, который может работать с большим размером.Но 120-миллиметровый вентилятор по-прежнему является корпусным вентилятором по умолчанию, и трудно сравнивать разные линейки вентиляторов, когда вы также сравниваете разные размеры, поэтому мы остановились на 120-миллиметровых версиях в качестве элемента управления. (Мы постарались указать номер модели для 140-мм версии, где это возможно.)

Имея это в виду, мы связались с рядом самых популярных производителей корпусных вентиляторов и попросили их прислать как свои самые продаваемые, так и свои личные фавориты. 120-миллиметровые модели. Затем мы соорудили миниатюрную аэродинамическую трубу с анемометром внутри – устройством, измеряющим воздушный поток.Это помогло нам согласовать воздушный поток между разными вентиляторами при разных оборотах, а затем использовать децибелметр для измерения относительной громкости. Как мы уже говорили выше: вам нужен баланс между воздушным потоком и шумом. Мы сняли показания в децибелах с пяти дюймов, что ближе к этим вентиляторам, чем вы могли бы когда-либо быть, но помогли прояснить, какие в остальном незначительные различия в уровне шума.

Затем мы увеличили частоту вращения каждого вентилятора до максимума, чтобы проверить теоретический предел воздушного потока и сопутствующий шум. Скорее всего, вам никогда не удастся запустить большинство этих фанатов на 100 процентов – вот почему они фанаты ШИМ! Но если у вас более старая материнская плата без ШИМ (или у вас система, которая нагревается), вы можете достичь этого предела, и хорошо знать, насколько громким может быть ваш компьютер и сколько воздуха гипотетически двигаются эти вентиляторы.Что касается освещения RGB? Что ж, у нас есть глаза на эти испытания.

Обзор лучших предложений на сегодня

Вентиляторы для корпусов ПК | Newegg.com

Вентиляторы корпуса ПК, являющиеся важной составляющей эффективной работы, помогают поддерживать внутреннюю работу игровых башен или компьютеров рабочих станций при оптимальных температурах для выполнения высокопроизводительных задач. В большинстве случаев в комплект поставки входит несколько встроенных вентиляторов, но для создания мощных систем требуется дополнительная мощность охлаждения, которая защищает компоненты. Каждый вентилятор корпуса работает по-своему, но все они обеспечивают долговечность вашего ПК, поскольку отводят тепло, которое внутренние компоненты выделяют под нагрузкой.От стандартных вентиляторов для охлаждения корпуса компьютера до сложных устройств с бесшумной работой и светодиодами RGB – есть устройство для дизайнера, геймера или даже энтузиаста производительности.

Защитите внутренние компоненты от перегрева

Вентиляторы корпуса ПК имеют установленную максимальную скорость вращения в минуту (об / мин), а более быстрые модели, как правило, пропускают больше воздуха. Еще одна показательная характеристика охлаждающей способности – CFM (кубические футы в минуту). Чем выше CFM, тем больше воздуха он выталкивает или вытягивает из вентиляторов и радиаторов процессора.Вентиляторы бывают разных размеров, и чем больше размер, тем больше воздуха они выталкивают, но вентиляторы 80 мм, 120 мм и 140 мм совместимы с большинством корпусов. Многие люди используют меньшие по размеру вентиляторы для охлаждения материнской платы и набора микросхем памяти. У некоторых корпусных вентиляторов есть четвертый контакт, который позволяет управлять широтно-импульсной модуляцией (ШИМ), поэтому вы можете регулировать скорость вращения вентилятора с помощью совместимой материнской платы или программного обеспечения для управления вентилятором. Некоторые модели оснащены интеллектуальными датчиками, которые обнаруживают нежелательное заклинивание других компонентов.

Вентиляторы для корпусов ПК обеспечивают бесшумную работу во время работы или игр

Другой способ сравнить вентиляторы – это посмотреть на их уровень шума, обычно в диапазоне дБА от 10 дБ до 36 дБ.Большинство тихих компьютерных вентиляторов имеют гидродинамические подшипники, которые имеют самосмазывающуюся конструкцию без вмешательства, что делает их наиболее долговечными. У других вентиляторов есть ультратонкие лопасти с минимальной вибрацией, которые работают бесшумно. Скорость вращения вентилятора влияет на уровень шума, поэтому работа с постоянной высокой частотой вращения приводит к увеличению шума. Вентиляторы на корпусе ПК со звукопоглощающими резиновыми накладками дополнительно снижают уровень шума.

Адресные светодиоды RGB для создания световых эффектов

Многие вентиляторы для корпусов ПК имеют различный дизайн и варианты освещения, позволяющие настроить внешний вид вашей системы.Современное светодиодное освещение не добавляет тепла системе и не мешает воздушному потоку. Некоторые из них имеют сменные цветные кольца, поэтому вы можете согласовывать цвета с видеокартой, материнской платой, вентиляторами и охлаждающими компонентами ПК. В зависимости от модели корпусные вентиляторы оснащены адресуемой системой RGB-подсветки для настройки полноцветного изображения с помощью программного обеспечения ASUS® Aura, MSI® Mystic Light и ASRock® RGB. Другие вентиляторы со светодиодными корпусами просто предлагают освещение одного цвета для излучающего светового шоу.

Расширенные функции для повышения производительности

Airflow Вентиляторы корпуса ПК помогают эффективно перемещать воздух, когда ничто не блокирует устройство.Вентиляторы статического давления – лучший вариант, когда воздух проталкивается через такие объекты, как радиатор процессора, радиатор водяного охлаждения или другие препятствия. Приобретите контроллер вентилятора, если вы хотите установить больше корпусных вентиляторов, чем может поддерживать ваша материнская плата, или при установке вентилятора с RGB-подсветкой, не поддерживаемого материнской платой.

Центр глаукомы, PC 17001 Science Drive

Центр глаукомы, PC , расположенный в Bowie, MD , является офтальмологической клиникой, занимающейся комплексным лечением пациентов с глаукомой. Доктор Элисон Л. Холл – прошедший стажировку специалист по глаукоме с командой высококвалифицированных сотрудников, обеспечивающих комплексное лечение глаукомы по последнему слову техники. ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Глаукома – важная и часто недооцененная проблема. Наша цель – обеспечить раннее выявление и вмешательство с помощью безопасных, эффективных лекарств и / или передовых хирургических методов.

На нашем веб-сайте представлена ​​информация о диагностике и лечении глаукомы, а также вы найдете ссылки на другие веб-сайты, связанные с глаукомой.Пациенты могут загрузить формы регистрации пациентов и найти дорогу к нашим удобно расположенным офисам по адресам Bowie и Annapolis. Благодарим вас за посещение нашего веб-сайта. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас есть какие-либо вопросы или вы хотите назначить встречу.

Чтобы узнать больше о предоставляемых нами услугах, позвоните нам сегодня по телефону 301-860-1090 , чтобы записаться на прием.

Помогите нам Помогите вам

Ваше мнение важно! Если вы были в нашем офисе, нажмите на изображение ниже, чтобы принять участие в нашем опросе пациентов.

К началу

ВНИМАНИЕ:

COVID-19 (Коронавирус) ОБНОВЛЕНИЕ: если вы страдаете какими-либо респираторными симптомами, лихорадкой, кашлем, одышкой или путешествовали в зону повышенного риска, позвоните, чтобы перенести встречу. (301) -860-1090. Для получения дополнительной информации: COVID-19

Наше местонахождение

---

The Glaucoma Center, PC
17001 Science Drive
Suite 120
Bowie, Maryland 20715
Телефон: 301-860-1090

---

<Назад Вперед>

---

Центр глаукомы, П.C.
129 Lubrano Drive
Suite 101
Annapolis, Maryland 21401
Телефон: 410-573-9055

---

<Предыдущая Следующая>

Наши врачи

Элисон Л. Холл, доктор медицины

Доктор Холл, уроженка Нью-Йорка, получила степень бакалавра химии в Колледже Спелман. Она

…
Подробнее

Мария Сергеевна Сервинская, О.

Доктор Мария Сервински родом из Питтсбурга, штат Пенсильвания, училась в Вашингтонском и Джефферсонском колледже, где получила степень бакалавра гуманитарных наук в Пенсильванском колледже Op

…
Подробнее

Джуди К. Ху, О.

Доктор Ху окончил Рочестерский университет со степенью бакалавра наук в Микробиология. Она посещала оптометрическую школу при Калифорнийском университете в школе оптометрии Беркли. Она завершила h

…
Подробнее

Кевин С. Гринидж, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACS

“Я с большим удовольствием приветствую моего наставника, доктора Кевина С. Гриниджа, в Центре глаукомы. Он приносит с собой необычайный уровень таланта, expertis

…
Подробнее

Открытоугольная глаукома

Оптометрист, окулист в Государственном колледже PA

Оптометрист, окулист в Государственном колледже PA | Восстановить Уход за глазами P.C.

МЫ ОТКРЫТЫ!
Политика / процедуры в отношении COVID-19 – , пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть наши последние новости о текущей ситуации.

сигнал-ringingambulanceangle2archivearrow-DownArrow-LeftArrow-СтрелкаВправо-упать-signbabybaby2bagbinocularsbook-openbook2bookmark2bubblecalendar-checkcalendar-emptycamera2cartchart-growthcheckchevron-downchevron-leftchevron-rightchevron-upcircle-minuscirclecityclapboard-playclipboard-emptyclipboard-textclockclock2cloud-downloadcloud-windycloudclubscogcrosscrowncubeyoutubediamond4diamondsdrop-crosseddrop2earthellipsisenvelope-openenvelopeexclamationeye-droppereyefacebookfile-emptyfireflag2flarefoursquaregiftglassesgooglegraphhammer- wrenchheart-pulsehearthomeinstagramjoysticklamplayerslifebuoylinklinkedinlistlockmagic-wandmap-markermapmedal-emptymicroscopeminusmoonmustache-glassespaper-planepaperclippaperspenpencilpie-chartpinterestplus-circlepluspowerpushpinquestionrainreadingreceiptrecycleremindersadshield-checksmartphonesmilesoccerspadesspeed-mediumspotlightsstar-emptystar-halfstarstoresun-glassessuntagtelephonethumbs-downthumbs-uptreetumblrtwitteruseruserswheelchairwriteyelpyoutube

Главный поставщик оптометрических услуг, лечения зрения и товаров для ухода за зрением в Центральной Пенсильвании.Запишитесь на прием к офтальмологу сегодня.

Restore Eye Care P.C. Услуги

Drs. Сепич и Злупко и их высококвалифицированные сотрудники проводят всесторонние анамнезы, экзамены и специализированные тесты.

Добро пожаловать в Restore Eye Care P.C. (ранее Sepich Eye Care). Мы – оптометрический кабинет с полным спектром услуг и оптический бутик, расположенный в Государственном колледже в центре Центральной Пенсильвании.Наша цель – обеспечить уход за глазами, ориентированный на пациента, сделав вас, пациента, в центре нашего внимания. Все начинается с доброжелательного отношения, комфортной обстановки и оперативного обслуживания. Мы слушаем наших пациентов и разрабатываем индивидуальные планы лечения с учетом индивидуальных потребностей.

Drs. Сепич и Злупко и их высококвалифицированные сотрудники проводят всесторонние анамнезы, экзамены и специализированные тесты. Мы лечим глазные заболевания, такие как глаукома, и регулярно проводим осмотры глаз при расширении, например, те, которые необходимы для оценки диабета.Каждый день мы выделяем время для оказания неотложной помощи глазным врачам.

Помимо первичной офтальмологической помощи, наши врачи специализируются на лечении слабовидящих и детей с проблемами зрения, связанными с обучением, посредством реабилитации слабовидящих и терапии зрения. Д-р Сепич и д-р Злупко координируют лечение с местными офтальмологами при операциях по удалению катаракты и процедурах LASIK. Они подходят для специальных контактных линз при кератоконусе, бифокальных очках и астигматизме.

Наконец, наш бутик оптики предлагает оправы от базовых до дизайнерских.Мы будем рады сделать специальные заказы, чтобы вы остались довольны.

.