Механизм напора экг 5: Карьерные экскаваторы типа ЭКГ-5А от завода УЗГМ

Содержание

Запчасти к ЭКГ-5

ЭКГ-5 – высокопроизводительный и мощный экскаватор, который применяется в разработке и отвале полезных ископаемых, добыче угля, в металлургии, строительстве и так далее. Также могут применяться для отгрузки материалов в транспортные средства. Модель хорошо себя зарекомендовала при проведении больших объемов земельных работ. Отличается высокой функциональностью благодаря полноповоротной системе.

Экскаватор ЭКГ-5 оснащается эффективными и производительными узлами, что делает его отличным вариантом для проведения горных работ. Объем ковша 5 кубометров, могут применяться в разных климатических условиях, есть модели с канатным и реечным напором. При разработке очень твердых грунтов обязательно требуется предварительное разрыхление пластов подрывами.

  • Наименование№ чертежаВес, кг
    1 Ковш 1085. 52.00сб 9916
    2 Ковш без мех-ма торможения и обоймы 1085.52.00сб 8740
    3 Корпус ковша 1085.52.01сб 5759
    4 Стенка ковша передняя с наплавкой 1085.52.02сб 2855
    5 Стенка ковша передняя 1085.52.03сб 2840
    6 Стенка ковша задняя 1080.02.06 2840
    7 Коромысло 1080.02.16 689
    8 Зуб ковша кривой 1085.52.06 128
    9 Зуб ковша прямой 1080.02.10 128
    10 Зуб ковша с наплавкой 1080.02.10-1сб 130
    11 Днище ковша 1080.52.100сб 2156
    12 Плита днища 1080. 52.101 1370
    13 Петля днища 1080.02.111 290
    14 Засов днища с наплавкой 1080.02.107-1сб 87
    15 Засов днища 1080.02.108 86
    16 Рычаг засова 1080.02.101сб 22
    17 Цепь 1080.02.105сб 6
    18 Валик 1080.02.110 10
    19
    Валик 1080.02.303 10
    20 Втулка 1080.02.07 2
    21 Втулка 1080.02.08 7
    22 Втулка 1080.02.304 2
    23 Обойма с блоком 1080.02.300сб 280
    24 Блок уравнительный 1080. 02.301 66
    25 Обойма уравнительного блока 1080.02.302 193
    26 Механизм торможения ковша 1085.02.200сб 176
    27 Палец 1080.02.13 15
    28 Палец 1080.02.15-1 13
    29 Палец 1080.02.21 32
    30 Палец 1080.02.22 21
    31 Палец 1080.02.114 5
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    32 Рукоять ковша 1085. 04.00сб 7756
    33 Корпус рукояти с рейками 1085.04.100-1сб 7305
    34 Корпус рукояти 1080.04.300сб 6670
    35 Втулка 1080.04.05
    2
    36 Тяга 1080.04.01сб 83
    37 Корпус тяги 1080.04.15-1сб 81
    38 Вал 1080.04.13-2 32
    39 Втулка 1080.04.12 2
    40 Валик 1080.04.06-1 13
    41 Рычаг 1080.04.02сб 23
    42 Рычаг 1080.04.03сб 8
    43 Втулка 1080.04.16 1
    44 Рейка рукояти 1080. 04.114-1 315
    45 Упор 1080.04.11 54
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    46 Стрела без электрооборудования 1080.05.00сб 17330
    47 Корпус стрелы 1080.05.100сб 8150
    48 Плита напорного механизма 1080.05.102сб 1357
    49 Ось 1080.05.50 223
    50 Тяга 1080.05.96 112
    51 Блок головной 1080.05.47 700
    52 Блок 1080. 05.45
    80
    53 Ось 1080.05.44 192
    54 Установка направляющих роликов 1080.05.600сб 108
    55 Ролик в сборе 1080.05.607сб 17
    56 Ролик 1080.05.609 12
    57 Тяга 1080.05.65-1сб 198
    58 Тормоз напора 1080.05.700сб 106
    59 Цилиндр 1080.05.701сб 22
    60 Рычаг 1080.05.719 2
    61 Колодка 1080.05.716-1сб 9
    62 Колодка 1080.05.717-1сб 8
    63 Пружина 1080.05.706
    2
    64 Заклепка 8*26-700 ГОСТ 10300-80 0,1
    65 Шестерня моторная z-22 m-8 1080. 05.372-1 17
    66 Шкив 1080.05.387 31
    67 Вал промежуточный в сборе 1080.05.332-1сб 474
    68 Вал-шестерня z-16 m-14 1080.05.341-1 139
    69 Колесо зубчатое z-122 m-8 1080.05.336-1 245
    70 Колесо зубчатое z-122 m-8 1080.55.336 260
    71 Колодка 1080.05.333сб 28
    72 Колодка 1080.05.334 25
    73 Заклепка 8*36-640 ГОСТ 10300-80 0,1
    74 Шкив 1080.05.337-1 65
    75 Кожух первой передачи 1080.05.550сб 89
    76 Кожух 1080. 05.316сб 165
    77 Подшипник седловой 1080.05.301сб 795
    78 Подшипник седловой 1080.75.301сб 638
    79 Корпус подшипника седлового 1080.05.303 656
    80 Ползун 1080.05.307 76
    81 Ползун боковой 1080.05.308 14
    82 Вал напорный в сборе 1080.55.332сб 2035
    83 Шестерня кремальерная z-14 m-24 1080.55.306 125
    84 Шестерня кремальерная z-14 m-24 1085.75.350сб 130
    85 Колесо зубчатое z-110 m-14 1080.05.390-1 1080
    86 Вал напорный 1080. 05.379 560
    87 Вал напорный 1085.75.379 543
    88 Кольцо 1080.05.361 9
    89 Кольцо 1080.05.361-01 16
    90 Полухомут 1080.05.370 5
    91 Полухомут 1080.05.388
    11
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    92 Поворотная рама 1080.08.01-3сб 12785
    93 Противовес 1086.08.400сб 6350
    94 Площадки платформы 1086. 08.200сб 2350
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    95 Стойка двуногая 1080.10.00сб 3380
    96 Стойка двуноги 1080.10.100сб 1370
    97 Оттяжка 1080.10.13сб 300
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    98 Цапфа центральная 1080.12. 00сб 814
    99 Цапфа центральная 1080.12.04-4 640
    100 Гайка центральной цапфы 1080.12.12 88
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    101 Редуктор поворота 1080.16.00сб 2050
    102 Шестерня моторная z-20 m-6 1080.16.40-2 8
    103 Блок 1080.16.01сб 150
    104 Колесо зубчатое z-110 m-6 1080.16.03-2 105
    105 Вал-шестерня z-11 m-10 1080. 16.02-1 30
    106 Колесо зубчатое z-67 m-10 1080.16.27-1 250
    107 Вал-шестерня z-11 m-26 1080.16.25-1 358
    108 Тормоз поворота 1080.17.00-2сб 109
    109 Насосная установка БГ 11-11А 1080.16.70 18
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    110 Лебедка подъемная 1085.20.00сб 11472
    111 Муфта эластичная 1080.20.100сб 161
    112 Полумуфта ведомая 1080. 20.103 61
    113 Полумуфта ведущая 1080.20.104 61
    114 Диск 1001.09.369 3
    115 Палец 1080.20.102 2
    116 Муфта промежуточного вала 1080.20.200сб 480
    117 Полумуфта 1080.20.204 252
    118 Полумуфта 1080.20.205 183
    119 Сухарь 1010.09.95-1сб 4
    120 Стойка лебедки 1080.20.480-1сб 645
    121 Вал ведущий 1085.20.401сб 492
    122 Вал-шестерня z-16 m-18 1080.20.402 330
    123 Стойка 1085. 20.460-1сб 1076
    124 Вал барабана 1085.20.415-1сб 3923
    125 Колесо зубчатое z-109 m-18 1080.20.416-2 1800
    126 Барабан 1080.20.417 1550
    127 Ось барабана 1080.20.421-1 297
    128 Тормоз 1080.20.600-1сб 268
    129 Лента тормозная 1080.20.610сб 23
    130 Лента тормозная 1080.20.620сб 22
    131 Цилиндр 1080.20.700-1сб 133
    132 Редуктор 1080.20.300-1сб 3109
    133 Вал-шестерня z-21 m-10 1085.20.308 145
    134 Колесо зубчатое z-142 m-10 1080. 20.305-1 850
    135 Вал 1080.20.302 160
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    136 Рама 1080.27.100-1 10320
    137 Венец зубчатый z-128 m-26 1080.27.01-1 2765
    138 Клин 1080.27.03 19
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    139 Редуктор ходового механизма 1080. 28.00сб 2973
    140 Вал I 1080.28.01сб 73
    141 Вал-шестерня z-13 m-6 1080.28.02 12
    142 Вал-шестерня z-11 m-10 1080.28.10 24
    143 Колесо зубчатое z-103 m-6 1080.28.11-2 107
    144 Вал-шестерня z-10 m-20 1080.28.15 100
    145 Колесо зубчатое z-59 m-10 1080.28.16 173
    146 Колесо зубчатое z-39 m-20 1080.28.20 485
    147 Вал ЭШ/ПШ 1080.28.40 152
    148 Вал ЭШ/ПШ 1080.28.19 140
    149 Муфта зубчатаяЭШ/ ПШ 1080.28.24сб 95
    150 Полумуфта ЭШ/ПШ 1080. 28.25 54
    151 Втулка ЭШ/ПШ 1080.28.28 33
    152 Муфта упругая 1080.28.29сб 55
    153 Полумуфта 1080.28.30-1 10
    154 Шкив 1080.28.33 35
    155 Диск 1001.05.265 1
    156 Колесо смазочное 1080.28.23-3 2
    157 Тормоз хода 1080.29.00сб 97
    158 Цилиндр 1080.29.02сб 14
    159 Корпус 1080.28.35 92
    160 Муфта переключения правая ЭШ/ПШ 1080.31.00сб 303
    161 Муфта переключения левая ЭШ/ПШ 1080. 30.00сб 303
    162 Цилиндр гидравлический 1080.30.100сб 14
    163 Диск 1080.30.01 24
    164 Диск кулачковый 1080.30.02 71
    165 Полухомут 1080.30.08 27
    166 Обойма 1080.30.07 43
    167 Полумуфта ведомая ЭШ/ПШ 1080.30.06 38
    168 Сухарь 1080.30.05 9
    169 Полумуфта ведущая ЭШ/ПШ 1080.30.04 30
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    170 Рама гусеничная правая 1080. 33.38 5330
    171 Рама гусеничная левая 1080.33.47 5340
    172 Колесо зубчатое z-32 m-26 ЭШ/ПШ 1080.33.49-1 530
    173 Шестерня z-12 m-26 1080.33.50 110
    174 Вал ЭШ/ПШ 1080.33.51 147
    175 Вал ведущий ЭШ/ ПШ 1080.33.57 364
    176 Колесо ведущее ЭШ/ПШ 1080.33.58 520
    177 Полухомут 1080.33.48 8
    178 Ось натяжная 1080.33.17 1430
    179 Втулка 1080.33.18-1 25
    180 Колесо натяжное 1080.33.10 500
    181 Хомут с кольцом 1080. 33.23-1 12
    182 Колесо опорное 1080.33.32 390
    183 Ось опорная 1080.33.63 179
    184 Хомут с кольцом 1080.33.60-1 10
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    185 Звено гусеничное 1080.34.01 173
    186 Палец звена 1080.34.02 2
    187 Заклепка 24*80-010 1080.34.03-1 0,1
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    189 Круг роликовый без рельсов 1080. 35.00-1сб 1326
    190 Рельс (разрезной) 1080.35.02 257
    191 Рельс (цельный) 1080.35.02 257
    192 Ролик 1080.35.06 21
    193 Ось 1080.35.07-1 5
  •  

    Наименование № чертежа Вес, кг
    194 Установка электрокомпрессора ЭК-7В 1085.19.100-3сб 522
    195 Компрессор ЭК-7В
    ВВ 0,8/8-720
    454
    196 Обратный клапан Э155А Э155(а) 4
    197 Распределитель РЭП-1-1-20 03820. 00-01сб 3
    197 Вентиль ВВ-32Ш ВВ-32Ш 2
  • Наименование№ чертежаВес, кг
    198 Золотник 1001.14.136сб 7
    199 Катушка КМП-2М   4
    200 Насос шестеренный БГ 11-22   30
    201 Рукав с арматурой L=610 1080.37.65сб 2
    202 Рукав с арматурой L=700 1080.37.65-01сб 2
    203 Рукав с арматурой L=1100 1080.37.65-02сб 2
    204 Рукав с арматурой L=1600 1080. 37.65-03сб 3

Аббревиатура экскаватора ЭКГ расшифровывается следующим образом: Э – экскаватор, К – карьерный, Г – гусеничный. Следующая цифра (например, ЭКГ 5) обозначает вместимость ковша в кубических метрах. Следующий за цифрой буквенный индекс показывает вариант модернизации (например, У – экскаватор с удлиненным рабочим оборудованием для верхней погрузки), а также, может обозначать код производителя.

Данный экскаватор это модификация старых моделей Уралмашзавода: ЭКГ-4,6Б и ЭКГ-4,6, ЭКГ-4,6А.

Разрабатываемые породы с объемной массой более 2 т/м3 должны быть предваритель­но разрыхлены. Экскаватор предназначен для умеренного климата с интервалом температур от -40 до +40°С, а также для тропического климата на высоте не более 1000 м над уровнем моря.

Карьерный гусеничный экскаватор ЭКГ-5A конструируется из таких рабочих частей и узлов: пары гусеничных рам с гусеничными цепями и колесами; ходовой тележки, состоящей из нижней рамы; ходового механизма, зубчатого венца, роликового круга. Все механизмы закрыты кузовом (на платформе). 
Кровля кузова оборудована съемными панелями. Они необходимы для удобства ремонта и монтажа механизмов на платформе. Нахождение узлов экскаватора и основных агрегатов гарантирует свободный доступ к ним для проведения монтажных, ремонтных и демонтажных работ. Практически все механизмы и составные части экскаватора ЭКГ-5а обладают блочной конструкцией и взаимно-заменяемы, что дает возможность применять ремонтно-агрегатный узловой метод.

Экскаватор ЭКГ-5В создан на базе серийного ЭКГ 5А. Его ковш оснащен пневмоударными зубьями, которые сами включаются в работу при увеличении сопротивления при копании, гарантирующие разрушение горной массы в процессе черпания и дает возможность разрабатывать трещиноватые породы и угли небольшой и средней крепости без предварительного их рыхления. Использование этой машины необходимо в тех случаях, когда невозможно осуществить буро-взрывные работы по экологическим или другим причинам. Расход электроэнергии не больше расхода электроэнергии при работе машины с обычным ковшом. Экскаватор оснащен пневмосистемой для питания молотов сжатым воздухом.

Основной для экскаватора ЭКГ-5Д служит серийный экскаватор ЭКГ 5А, оснащенный дизель-электрическим приводом, который позволяет машине работать в отсутствии линий электропередачи. Первичными двигателями экскаватора являются дизели, которые приводят в движение генераторы постоянного тока, подпитывающие двигатели основных механизмов. 
Объем топливного бака – 3800 литров. Он рассчитан на 24 часа работы без перерыва. Дистанционный контроль позволяет следить за работой дизелей из кабины машиниста.

Рабочее оборудование состоит из ковша, стрелы с напорным механизмом и двуногой стойки, рукояти ковша, механизма открывания ковша. Нижний конец стрелы опирается на подпятники поворотной платформы, а верхний – держится на весу с помощью канатного полиспаста.

На поворотной платформе установлены двуногая стойка, подъемная лебедка, стрелочная лебедка и кузов, два поворотных механизма, пневмосистема, электрооборудование. В передней правой части платформы находится кабина машиниста. Поворотная платформа через роликовый круг находит опору в ходовой тележке и соединяется с ней центральной цапфой. Между поворотной и нижней рамами находится высоковольтный токоприемник.

Составные части ковша: днище, передняя и задняя часть стенок, коромысла и обоймы с уравнительным блоком. Передняя стенка изготовлена из высоко-марганцовистой стали и снабжена пятью съемными зубьями тоже из марганцовой стали. Передняя стенка и зубья покрываются твердым сплавом.

Рукоять и стрела экскаватора-погрузчика изготовлены из низколегированной стали.

На стреле экскаватора находятся напорный механизм, блоки стрелочного каната, головные блоки, лебедка открывания ковша. Для устойчивого положения крепление стрелы осуществлено боковыми тягами к поворотной платформе.

Ходовой механизм приходит в движение от электродвигателя, который установлен на передней стенке нижней рамы.

Ходовой механизм и механизм переключения гусениц регулируется тормозной системой. Базовые узлы гидросистемы помещаются на задней стенке нижней рамы.

В системе управления предусмотрены элементы, благодаря которым механические характеристики главных приводов остаются стабильны при колебаниях температуры.

Компания «Бизнес-К» реализует полный спектр агрегатов, узлов, систем и запасных деталей для гусеничных экскаваторов ЭКГ-5 разных модификаций. Компания наладила тесные связи с лучшими производителями, поэтому в распоряжении «Бизнес-К» есть все необходимые детали по выгодным ценам. У нас можно оформить производство необходимых деталей по вашим требованиями и их доставку по всей стране. На всю продукцию предоставляются сертификаты качества и соответствия. 

Запчасти на экг 5

Наименование № чертежа
КОВШ
ковш емкостью 5,2м.куб. 1085.02.00сб
рычаг засова L=500*100*93 1080. 02.204сб
валик на днище ковша (90х70-310) 1080.02.110
палец 1080.02.114
стенка ковша задняя 1080.02.06
втулка 105х90-70   или 110х90-70    1080.02.07
втулка ковша 1080.02.08
рычаг засова L=500*100*93 1080.02.101сб
цепь открывания днища ковша 1080.02.105СБ
засов днища  ст.3 1080.02.108-1
засов днища  ст.3 1080.02.107-1
зуб ковша прямой 1080.02.11-1/1085.52.06-1
зуб ковша косой 1085.52.06Л/1085/52.06
зуб ковша прямой с защитой ковша 1014.89.64А
петля днища 1080. 02.111
палец  100х90-340      1080.02.13
палец  100х75-350 1080.02.15-1
коромысло ковша 1080.02.16
механизм торможения днища ковша 1080.02.200сб
палец  110х100-520 1080.02.21
палец  160х100-350                  1080.02.22
втулка 1080.02.207
втулка 1080.02.212
втулка 1080.02.218
втулка 1080.02.219
втулка 1080.02.222
втулка 1080.02.224
обойма с блоком 1080.02.300сб
блок уравнительный 1080.02.301
обойма уравнительного блока 1080. 02.302
валик * 1080.02.303
втулка  108х100-65 1080.02.304
стенка ковша передняя 1080.52.03
стенка ковша передняя с наплавкой 1080.52.02
днище ковша в сборе 1080.52.100сб
плита днища 1080.52.101
РУКОЯТЬ КОВША
тяга / Рычаг  1080.04.01СБ
рычаг  1080.04.02сб
рычаг  1080.04.03сб
винт+гайка М42 1080.04.04
втулка 105*90 L=90 1080.04.05
упор рукояти задний 1080.04.11
рейка рукояти цельнокатаная  1080.04.114-1
корпус тяги 1080. 04.15-1сб
втулка 105*90 L=42 1080.04.16
рукоять в сборе 1085.04.00сб
корпус рукояти без реек 1080.04.300сб
СТРЕЛА И НАПОРНЫЙ МЕХАНИЗМ
стрела без электрооборудования 1080.05.00сб
стрела с электрооборудованием(ДПЭ-12, ДПЭ-52-2кв, ВДПЭ-52,ВУ-250Н, провода 4 шины 1080.05.00сб
шайба 1080.05.10-1
установка для вентилятора  1080.15.01
тяга 1080.05.96
корпус стрелы 1080.05.100-1сб
пята стрелы 1080.05.123 (1014.53.602)
плита напорного механизма 1080.05.155 (05.102)
палец  78х65-170 1080. 05.304
ползун  радиусный 1080.05.307
ползун боковой малый 1080.05.308
упор на седл подш 1080.05.310
втулка 200*170*145 1080.05.311
втулка 405*380*105 1080.05.312
кожух 1080.05.316
вал  промежуточный 1080.05.332-1сб
колодка фрикциона 1080.05.333сб
колодка 1080.05.334
колодка (тормоз напора хода) 1080.05.716-1
колесо зубчатое z-122 m-8 1080.05.336-1
шкив шлицевой. Муфта предельного момента 1080.05.337
кольцо 1080.05.338
кольцо 1080. 05.339
шайба 1080.05.340
вал-шестерня z-16 m-14 1080.05.341-1
шайба 1080.05.343
валик 1080.05.344
шайба 1080.05.345
крышка сквозная 260х143          1080.05.345
валик 1080.05.351
шайба 1080.05.352
гайка 1080.05.355
серьга  1080.05.357
серьга  1080.05.358-1
шестерня моторная z-22 m-8  1080.05.372-1
крышка 1080.05.375
крышка 1080.05.376
вал напорный 1080.05.379
шайба 240*172*12 1080. 05.380
шайба 350*205*15 1080.05.381
втулка 270*235*220 1080.05.382
шайба 320*210*15 1080.05.385
шайба 320*240*15 1080.05.384
шкив тормозной двигателя напора 1080.05.387
полухомут 1080.05.370
хомут 1080.05.370сб
головная часть стрелы 1080.05.39СБ
колесо зубчатое z-110 m-14 1080.05.390-1
втулка 240*205*220 1080.05.392
палец  125х100-375 1080.05.394
шайба 320*235*15 1080.05.398
шайба 320*205*15 1080.05.398-01
шайба 350*170*15 1080. 05.398-02
ось 1080.05.44
блок с втулкой 180х160-110 1080.05.45
блок головной 1080.05.47
ось 1080.05.50
ухо тяги 1080.05.66
кожух  первой передачи 1080.05.550СБ
установка направляющих роликов 1080.05.600сб
ролик направляющий 1080.05.607сб
тяга 1080.05.65-1сб
тормоз напора 1080.05.700сб
цилиндр 1080.05.701сб
седловой подшипник в сборе 1080.05.301сб
корпус седлового подшипника 1080.05.303
вал промежуточный       1085. 55.350-1СБ
полухомут 1080.05.388
шестерня кремальерная z-14m-24 1080.55.306
вентилятор поворота с электродвиг 1,2 кВТ 1450 об/мин 4АХ80А4У2 1080.18.00-1сб
вентилятор подъема сварной  с двигателем АОЛ 2-32-4 1080.21.00сб
ЦАПФА ЦЕНТРАЛЬНАЯ
цапфа центральная  1080.12.04-04
цапфа центральная с гайкой 1080.12.04
гайка центральной цапфы 1080.12.12
шайба сферическая 510*350*60 1080.12.13
РЕДУКТОР МЕХАНИЗМА ПОВОРОТА
редуктор механизма поворота 1080.16.00сб
блок 1080.16.01сб
вал-шестерня z-11 m-10 1080. 16.02-1
колесо зубчатое z-110 m-6 1080.16.03-2
вал-шестерня z-11 m-26  1080.16.25-1
колесо зубчатое z-67 m-10 1080.16.27-1
шестерня z-20 m-6 двигателя поворота 1080.16.40-2
шкив тормозной 1080.16.41
ЛЕБЕДКА ПОДЬЕМНАЯ
диск 1001.09.369
муфта эластичная 1080.20.100сб
палец 1080.20.102
полумуфта ведомая  1080.20.103
полумуфта ведущая 1080.20.104
сухарь-муфта 1010.09.95-1сб
полумуфта ведущая 1080.20.204
полумуфта промежуточного вала лебедки 1080. 20.205
редуктор подъема без эл.двигателя 1085.20.300сб
вал тихоходный 1080.20.301сб
вал быстроходный 1080.20.307сб
вал ведущий 1085.20.401сб
вал промежуточный z -16 m -18 1080.20.401сб
вал-шестерня z-16 m-18 1080.20.402
стойка левая 1080.20.460-1сб
стойка правая лебедки 1080.20.480сб
вал барабана в сборе z-109 m-18 1080.20.415сб
колесо зубчатое z-109 m-18 1080.20.416-1
барабан 1080.20.417-1
ось барабана 1080.20.421-1
цилиндр тормоза подъема 1080.20.700сб
РАМА НИЖНЯЯ
рама нижняя 1080. 27.100-1
венец зубчатый z-128 m-26 1080.27.01-1/ 1041.22.01-1
втулка 380*330*320 1080.27.02
РЕДУКТОР ХОДОВОГО МЕХАНИЗМА
диск 1001.05.265
редуктор хода 1080.28.00сб
вал 1080.28.01сб
вал-шестерня z-13 m-6 1080.28.02-1
вал-шестерня z-11 m-10 1080.28.10
колесо зубчатое z-103 m-6 1080.28.11-1
вал-шестерня z-10 m-20 1080.28.15
колесо z-59 m-10 1080.28.16
вал  3-х шлицевой (пш/эш) 1080.28.19/1080.28.19-1
колесо зубчатое z-39 m-20 1080.28.20
колесо смазочное z-41 m-10 (ленивец) 1080. 28.23-3 (1080.28.22-2СБ)
муфта зубчатая в сборе 1080.28.24сб/1080.28.24-1 сб
полумуфта ходового редуктора ПШ/ЭШ 1080.28.25/1080.28.25-1
втулка z-50 m-6 ПШ/ЭШ 1080.28.28 / 1080.28.28-1
муфта упругая в сборе  1080.28.29сб
полумуфта  1080.28.30-1
вал-вставка ПШ/ЭШ 1080.28.40/1080.28.40-1 
втулка 210*170*114  1080.28.65-1
тормоз хода 1080.29.00сб
цилиндр 1080.29.02сб
цилиндр хода 1080.29.04
муфта переключения правая ПШ/ЭШ 1080.30.00 сб/1080.30.00-1сб
муфта переключения левая ПШ/ЭШ 1080.31.00 сб/1080. 31.00-1 сб
диск   1080.30.01
диск кулачковый 1080.30.02
шток направляющий 1080.30.03
полумуфта ведущая ПШ/ЭШ 1080.30.04/1080.30.04-1
сухарь муфты переключения 1080.30.05
полумуфта ведомая ПШ/ЭШ 1080.30.06/1080.30.06-1
обойма  переводных муфт (переключения) 1080.30.07
полухомут на муфту переключения 1080.30.08
хомут  1080.30.08CБ
цилиндр гидравлический 1080.30.100сб
ГУСЕНИЧНЫЙ ХОД
колесо натяжное 1080.33.10
отражатель 1080.33.11
ось натяжная 1080. 33.16сб
ось натяжная 1080.33.17
втулка 200*230*314 1080.33.18-1
кольцо 1080.33.22-1
хомут  1080.33.23-1
шайба  300*230*17,5 1080.33.24
колесо опорное 1080.33.32
втулка 270*240*330 1080.33.39-1
втулка 230*200*250 1080.33.40
втулка 200*180*200 1080.33.41
колесо зубчатое z-32 m-26 ПШ/ЭШ 1080.33.49/1080.33.49-1 
шестерня z-12 m-26  ПШ 1080.33.50
вал боковой 1080.33.51/1080.33.51-1
вал ведущий z-22 m-10 ПШ/ЭШ 1080.33.57/1080.33.57-1       
колесо ведущее ПШ/ЭШ 1080. 33.58/1080.33.58-1
шайба о 240*180*13 1080.33.59
хомут  1080.33.60
шайба 280*202*10 1080.33.65
шайба 300*240*20 1080.33.66
втулка 200*180*240 1080.33.70
втулка 260*230*240 1080.33.81/0.03025
втулка 180*160*200 1080.33.82/0.03018/1001.06.49.2
ЦЕПЬ ГУСЕНИЧНАЯ
звено гусеничное 1080.34.01
палец звена 1080.34.02
КРУГ РОЛИКОВЫЙ
круг роликовый без рельс в сборе 1080.35.00
кольцевой рельс 1085.35.02
Ролик поворотного круга       1080. 35.06
ось ролика поворотного круга 1080.35.07-1
РВД
рукав L-610 с арматурой 1080.37.65-00сб  (1шт)
рукав L-700 с арматурой 1080.37.65-01сб  (4шт)
рукав L-1100 с арматурой 1080.37.65-02сб  (4шт)
рукав L-1600 с арматурой 1080.37.65-03сб   (1шт)
рукав L-610 с арматурой 1080.37.65-04сб (1шт)
рукав L-700 с арматурой 1080.37.65-05  (4шт)
рукав L-1100 с арматурой 1080.37.65-06  (4шт)
рукав L-1600 с арматурой 1080.37.65-07  (1шт)
золотник 1001.14.136-01
сиденье машиниста 1080.13.680
ЭЛЕКТРИКА
электропроводка    44. 50700-2ТЭ4
токоприемник низковольтный  кольцевой (ТКК-85/к-5А) на 10 колец  
токоприемник ТКК  6/150  
башмак на высоковольтный токоприемник  
установка компрессора ЭК-7В в сборе 1080.19.100-1сб
Распределитель РЭП-1-1-20 без вентиля 03820.00-01сб
Вентиль ВВ-32 Ш  110В  
Насос шестеренчатый  Г-11-11
Насосная установка   БГ-11-11А 
Насосная установка  БГ 11-22
Насос шестеренчатый  Г-11-22
ПДД-1,5В Блок трехфазный магнитных усилителей  
Эл.двигатель механизма поворота  ДПВ-52У2,  60 кВт
Эл. двигатель механизма хода ДПЭ-52У1,  54 кВт
Эл.двигатель напора ДПЭ-54У1 (2) 54 кВт
Эл.двигатель  ДЭ-816 У2 (S1) 200кВт 750 об/мин 440 в
Эл.двигатель  ДПЭ-12 У2  3,6 кВт
Генератор возбуждения 4ГПЭМ-15   2МП 542-1/2 М-У 15 кВт/ 
Генератор напора 4ГПЭМ-55  2ПЭМ-400М-У2 50 кВт/ 
Генератор поворота 4ГПЭМ-135 2ГПЭ-13-14/2-У32 кВТ/ 
Генератор подъема 4ГПЭМ-220  2ПЭМ-2000М-У2 200 кВт/ 
КАНАТ
канат  39,5 Г-В-Н-180 ГОСТ 7668-80
канат 39-Г-В-Т-Р 170  
канат 11,5-Г-1-Н-180 ГОСТ 30-71-74

Рукоять ковша, 1085.

04.00 СБ – Запчасти ЭКГ-5

Экскаваторы карьерные гусеничные ЭКГ – 5 эксплуатируются в горных разработках в различных промышленностях, таких как строительная, угольная, рудная и металлургии. Данные экскаваторы предназначены для выполнения больших объемов земляных работ, выемки и погрузки полезных ископаемых в различные транспортные средства или отвал. 

Эксплуатация и обслуживание данной горной техники достаточно простое, что делает данный вид экскаватора достаточно популярным. ЭКГ – 5 оборудован основным ковшом емкостью 5,2 кубических метров (отсюда цифра 5 в аббревиатуре), а также может быть оснащен дополнительными сменными ковшами различной емкости – от 3,2 до 7 кубических метров.

Рабочее оборудование экскаватора ЭКГ – 5 – прямая механическая лопата с зубчато-реечным механизмом напора. Зубчато-реечный механизм напора расположен на стреле. Он предает усилие через кремальерную шестерню на зубчатую рейку рукояти, чем приводит ее в действие. Данное оборудование включает в себя ковш, рукоять ковша, изготовленную по чертежу 1085.04.00 СБ и деталей механизма напора. Рукоять ковша удерживается при помощи седлового подшипника. 

Положение рукояти ковша, чертеж 1085.04.00 СБ, в седловом подшипнике позволяет ей без ограничений вращаться вокруг оси крепления данного подшипника. Данный процесс происходит под действием усилий подъемного каната. Также, рукоять ковша может приводиться в поступательное движение в результате работы механизма напора и к тому же проворачиваться вокруг продольной оси. Так, рукоять ковша экскаватора ЭКГ – 5 имеет три степени подвижности. 

Рукоять ковша изготовленная по чертежу 1085.04.00 СБ представляет собой комбинированную сварную конструкцию, которая усилена в местах соединения с ковшом, стрелой и штоками гидроцилиндров. Рукоять испытывает достаточно высокие нагрузки, а поэтому материалом изготовления ее выступает низколегированная сталь. В экскаваторах типа ЭКГ – 5. Рукоять ковша представляет собой две сварные балки прямоугольного сечения с приваренными рейками. 

ПО Литштамп реализует рукоять ковша, изготовленную согласно чертежа 1085.04.00 СБ для карьерного гусеничного экскаватора ЭКГ- 5, собственного производства. В состав предприятия входит собственное литейное производство, механосборочное и кузнечно-штамповочное производство. Такая производственная мощность предприятия ПО Литштамп с легкостью обеспечивает полный цикл производства. Обладая высокоточным и высокотехнологичным оборудованием, предприятие может выполнить любой необходимый заказ. 

ПО Литштамп быстро и качественно изготовит не только рукоять ковша по чертежу 1085.04.00 СБ для карьерного гусеничного экскаватора ЭКГ- 5, но и многие другие детали и запчасти, узлы и агрегаты для обогатительного и горного оборудования. Также предприятие реализует буровое оборудование, запчасти и оборудование нефте- и газодобычи. По требованию заказчика предприятие изготовит детали не только стандартных размеров, но и по размерам и чертежам, предоставленных заказчиком. ПО Литштамп – качественный российский производитель с доступными ценами.


Похожие статьи:

Следующие статьи:


Запчасти ЭКГ и дробильной техники

ЭКСКАВАТОР ЭКГ 5А

Технические характеристики экскаватора ЭКГ 5 и его модификаций

Параметры ЭКГ-5 ЭКГ-5А ЭКГ-5В ЭКГ-5Д ЭКГ-5А-УС
Вместимость ковша, м? 4.6 – 6.3 4.6 – 6.3 5 4.6 – 6.3 4. 6
Наибольший радиус черпания, м 14.5 14.5 14.5 14.5 15.5
Радиус черпания на уровне стояния, м 9.04 9.04 9.04 9.04 10.5
Радиус хвостовой части, м 6.7 6.7 6.5 6.7 9
Наибольший радиус выгрузки, м 12.65 12.65 12.65 12.65 13.7
Наибольшая высота черпания, м 10.3 10.3 10.2 10.3 12.9
Просвет под поворотной платформой, м 1.85 1.85 1.89 1.89 1.85
Среднее удельное давление на грунт при передвижении, кгс/см? 2,1/1,72/1,3 2,1/1,72/1,3 2,19/1,79/1,52 2,1/1,72/1,3 2,26/1,85
Среднее удельное давление на грунт при передвижении, кПа 205/162/127 205/162/127 215/176/149 205/162/127 221/181
Расчетная продолжительность цикла (при угле поворота 90°), с 23 23 26 23 29
Мощность сетевого двигателя, кВт 250 250 250 (400) 250
Тип электропривода Г-Д с МУ Г-Д с МУ Г-Д с МУ Дизель-электрический Г-Д с МУ
Напряжение питающей сети, кВ 3; 3,3; 6; 6,6 3; 3,3; 6; 6,6 3; 3,3; 6; 6,6 3; 3,3; 6; 6,6
Масса рабочая, т 196 196 207 195 211

 



1 – двуногая стойка; 2 – стрела и напорный механизм; 3 – рукоять ковша; 4 – ковш; 5 – механизм открывания днища ковша; 6 – гидравлическая система; 7 – гусеничный ход; 8 – роликовый круг; 9 – нижняя рама; 10 – гусеничная цепь; 11 – ходовой механизм; 12 – лебедка подъема стрелы 13 – пневматическая система; 14 – подъемная лебедка; 15 – редуктор поворотного механизма; 16 – поворотная платформа; 17 – установка тормоза на двигателе поворота

 

Конструктивные особенности

  • подъем ковша канатный, бесполиспастного типа с автоматическим выравниванием усилий в ветвях подъемного каната;
  • реечный напорный механизм с двухбалочной рукоятью и цельносварной стрелой коробчатого сечения обеспечивает лучшую отработку тяжелых скальных забоев крупнокусковой или плохо взорванной горной массы;
  • экскаваторы оборудованы стрелоподъемной лебедкой, облегчающей ремонтно-монтажные работы;
  • ковш сварно-литой с клиновым самозатягивающимся креплением зубьев. Свободно падающее днище ковша с широко расставленными петлями, исключающими динамический контакт с рукоятью;
  • тормоза основных механизмов колодочного типа с пневматическим приводом для растормаживания;
  • вентиляционные установки обеспечивают нагнетание в кузов воздуха, и создание избыточное давление воздуха в кузове;
  • ходовая тележка – двухгусеничная. Гусеничный ход открытого малоопорного типа с отдельным приводом каждой гусеницы обеспечивает доступность для осмотра и ремонтов. Ведущие колеса («звездочки»), имеющие сменные кулаки, подняты и освобождены от опорных реакций; Натяжение гусеничных лент осуществляется с помощью встроенных гидроцилиндров. На ходовых двигателях применена принудительная вентиляция;
  • главные механизмы экскаватора имеют индивидуальный регулируемый электропривод;
  • автоматическая система смазки сокращает до минимума затраты на техническое обслуживание экскаватора в процессе эксплуатации;
  • основные металлоконструкции экскаватора изготавливаются из легированной стали, стрела и рукоять – из высокопрочной стали.

Габаритные размеры и масса основных узлов и агрегатов. ЭКГ запчасти.
Наименование узла (агрегата) Номер чертежа Масса, тн Длина, м Ширина, м Высота, м
Ковш 9,935 2,45 2,19 2,56
Рукоять 7.950 7.915 1.774
Стрела с головными блоками 17.14 11.15
Двуногая стойка 3.48 6.45 1.4
Преобразовательный агрегат 8. 0 4.76 1.12 1.6
Двигатель подъема 3.5 1.85 0.96
Двигатель поворота 0.93 1.32 0.57
Двигатель хода 0.86 1.28 0.59
Двигатель напора 0.86 1.28 0.59
Редуктор поворота 2.01 1.32 0.85 0.62
Редуктор хода 2.95 1.34 1.09 0.88
Редуктор подъемной лебедки 3.12 1.78 1.14 1.69
Поворотная платформа 18. 9 8.1 5.0 1.2
Нижняя рама 10.5 3.0 3.0 1.68
Гусеничная рама 5.45 5.5 0.75 1.0
Зубчатый венец 2.77 3.37
Роликовый круг 1.78 3.05
Центральная цапфа 0.64 1.22 0.33
Кабина 1.1 2.36 1.35 2.76

Характеристика канатов
Назначение Обозначение каната ГОСТ Диаметр каната, мм Длина, м Разрывное усилие каната, кгс
Подъем ковша 39,5-Г-В-Н-180 ТУ 14-4-192-77 39,5 58,0 94623
Подъем стрелы 30-Г-В-О-Н-170 ГОСТ 7669-80 30,0 125 57300
Открывание днища ковша 11,5-Г-1-Н-180 ГОСТ 3071-74 11. 15 10,5 6255

Стрела и напорный механизм

О компании

Общество с ограниченной ответственностью Торговый Дом «Горняк» молодое и быстроразвивающееся предприятие основанное в 2010 году, было создано с целью обеспечения предприятий горнодобывающего комплекса России оборудованием, техникой и запасными частями.

Общество с ограниченной ответственностью Торговый Дом «Горняк», осуществляет поставки запасных частей, комплектующих и агрегатов к горным машинам. Наша специализация – карьерные экскаваторы, буровое оборудование.

Стрела без электрооборудования 1080.05.00СБ (19 000 кг.)

Ось 1080.05.44 (192 кг.)

Блок 1080.05.45 (80 кг.)

Блок головной 1080.05.47 (700 кг.)

Ось (головная часть стрелы) 1080.05.50 (223 кг.)

Втулка 1080.05.59

Тяга 1080.05.65-1СБ

Ухо тяги 1080.05.66

Корпус стрелы 1080.05.100-1СБ (8 150 кг. )

Пята стрелы 1080.05.123 (215 кг.)

Плита напорного механизма 1080.05.155 (1 213 кг.)

Палец 1080.05.304

Ползун радиусный 1080.05.307 (77 кг.)

Ползун боковой малый 1080.05.308 (14,5 кг.)

Втулка 200170145 седлового подшипника внутренняя 1080.05.311 (10,5 кг.)

Втулка 405380105 седлового подшипника внутренняя 1080.05.312 (13 кг.)

Вал промежуточный 1080.05.332-1СБ (625 кг.)

Колодка фрикциона 1080.05.333СБ (27,6 кг.)

Колесо зубчатое z-122 m-8 1080.05.336-1 (245 кг.)

Шкив шлицевой (на вал промежуточный) 1080.05.337 (65 кг.)

Вал-шестерня z-16  m-14 1080.05.341-1 (139 кг.)

Гайка 1080.05.342 (2,5 кг.)

Шайба 1080.05.343 (0,2 кг.)

Планка 1080.05.346 

Серьга 1080.05.357 (7 кг.)

Серьга 1080.05.358-1

Болт стяжной 1080.05.360

Болт стяжной 1080.05.360-01

Кольцо 1080.05.361-1

Полухомут (на вал напорный) 1080.05.370 (4,8 кг.)

Шестерня моторная z-22 m-8 1080. 05.372-1 (17,5 кг.)

Вал напорный 1080.05.379 (560 кг.)

Шайба 24017212 напорного вала 1080.05.380 (2,2 кг.)

Шайба 35020515 напорного вала 1080.05.381 (8 кг.)

Втулка 270235220 напорного вала 1080.05.382 (23,8 кг.)

Шайба 32024015 напорного вала 1080.05.384 (4,7 кг.)

Шайба 32021015 напорного вала 1080.05.385 (5,3 кг.)

Шкив тормозной двигателя напора 1080.05.387 (31 кг.)

Полухомут (на вал напорный) 1080.05.388 (11 кг.)

Колесо зубчатое z-110 m-14 1080.05.390-1 (1 080 кг.)

Втулка 240205220 напорного вала 1080.05.392 (21,5 кг.)

Шайба 32023515 напорного вала 1080.05 398 (4,7 кг.)

Шайба 32020515 напорного вала 1080.05.398-01 (6,1 кг.)

Шайба 35017015 напорного вала 1080.05.398-02 (9,4 кг.)

Установка направляющих роликов 1080.05.600СБ (106 кг.)

Ролик направляющий 1080.05.607СБ (18,1 кг.)

Ролик направляющий 1080.05.609

Ось ролика стойки 1080.05.610

Тормоз напора 1080. 05.700СБ

Цилиндр 1080.05.701СБ

Пружина на тормоз напора 1080.05.706

Колодка 1080.05.716-1

Вентилятор напорный сварной 1080.05.800-1СБ

Кузов 1080.15.00СБ (5 830 кг.)

Вентилятор поворота сварной 1080.18.00-1СБ

Вентилятор подъема сварной 1080.21.00СБ

Механизм напорный 1080.55.300СБ (4 736 кг.)

Седловой подшипник 1080.55.301СБ (795 кг.)

Корпус седлового подшипника 1080.55.303 (656 кг.)

Шестерня кремальерная z-14 m-24 1080.55.306 (125 кг.)

Вал напорный в сборе 1080.55.332СБ

 

 

 


 

 

 

ЭКСКАВАТОР ЭКГ-5А

N

Наименование

Чертеж

Вес,кг

Узел: 01. Ковш

1

Блок уравнительный

1080. 02.301

66

2

Валик

1080.02.110

9,6

3

Валик

1080.02.303

10,1

4

Втулка

1080.02.07-1

1,2

5

Втулка

1080.02.08

6,8

6

Втулка

1080. 02.304

1,64

7

Засов днища

1080.02.108-1

84

8

Засов днища с наплавкой

1080.02.107-1сб

86

9

Зуб ковша прямой

1080.02.10

125

10

Коромысло

1080.02.16

740

11

Механизм торможения днища ковша

1080. 02.200сб

178

12

Обойма с блоком

1080.02.300сб

273

13

Обойма уравнительного блока

1080.02.302

220

14

Палец

1080.02.114

5,3

15

Палец

1080.02.13

17,5

16

Палец

1080. 02.15-1

13

17

Палец

1080.02.21

31,8

18

Палец

1080.02.22

21

19

Петля днища

1080.02.111

285

20

Плита днища

1080.52.101

1430

21

Рычаг засова

1080. 02.101сб

21,4

22

Стенка ковша передняя

1085.52.03 сб

2840

23

Стенка ковша передняя с наплавкой

1085.52.02сб

2855

24

Цепь

1080.02.105сб

6,6

Узел: 02. Рукоять ковша

25

Вал

1080.04.13-2

32

26

Валик

1080. 04.06-2

13

27

Втулка

1080.04.05-1

1,66

28

Втулка

1080.04.12

1,1

29

Втулка

1080.04.16-1

0,76

30

Корпус тяги

1080.04.15-1сб

80

31

Рейка рукояти

1080. 04.114-1

327

32

Рычаг

1080.04.02сб

22,4

33

Рычаг

1080.04.03сб

8,3

34

Тяга

1080.04.01сб

84,5

35

Упор

1080.04.11

54

Узел: 03. Стрела и напорный механизм

36

Блок

1080. 05.45

93

37

Блок головной

1080.05.47

700

38

Вал напорный

1085.75.379

543

39

Вал-шестерня z-16 m-14

1080.05.341-1

139

40

Кожух первой передачи

1080.05.550-1сб

89

41

Колесо зубчатое z-122 m-8

1080. 05.336-1

245

42

Колесо зубчатое z-122 m-8

1080.55.336

260

43

Колодка

1080.05.333сб

27

44

Колодка

1080.05.716-1сб

9,1

45

Колодка

1080.05.717-1

8,5

46

Кольцо

1080. 05.361

9

47

Кольцо

1080.05.361-01

16

48

Корпус подшипника седлового

1080.55.303-2

656

49

Ось

1080.05.44

196

50

Ось

1080.05.50-1

219,6

51

Плита напорного механизма

1080. 05.102сб

1357,9

52

Подшипник седловой

1080.55.301сб

818

53

Ползун

1080.05.307

77

54

Ползун боковой

1080.05.308

14,5

55

Полухомут

1080.05.370

5

56

Полухомут

1080. 05.388

11

57

Пружина

1080.05.706

1,6

58

Ролик

1080.05.607сб

17

59

Ролик

1080.05.609

12,5

60

Рычаг

1080.05.719

2,13

61

Тормоз напора

1080. 05.700сб

90

62

Тяга

1080.05.96

134

63

Установка направляющих роликов

1080.05.600-1сб

106

64

Цилиндр

1080.05.701сб

22,1

65

Шестерня кремальерная

1085.75.350сб

120

66

Шестерня кремальерная z-14 m-24

1080. 55.306

125

67

Шестерня моторная z-22 m-8

1080.05.372-1

17

68

Шкив

1080.05.337-1

65

69

Шкив тормозной

1080.05.387

31

Узел: 05. Стойка двуногая

70

Стойка двуногая

1085.10.00-1сб

3380

71

Гайка центральной цапфы

1080. 12.12

88

Узел: 06. Цапфа центральная

72

Цапфа центральная

1080.12.00сб

815

73

Цапфа центральная

1080.12.04

638

Узел: 07. Поворотный механизм

74

Вал-шестерня z-11 m-10

1080.16.02-1

30

75

Вал-шестерня z-11 m-26

1080. 16.25-1

358

76

Колесо зубчатое z-67 m-10

1080.16.27-1

250

77

Тормоз поворота 1080.17.00-2СБ

1080.17.00-2сб

92

78

Шестерня моторная z-20 m-6

1080.16.40-2

8

79

Шкив

1080.16.41

27

Узел: 08. Подъемная лебедка

80

Барабан

1080.20.417

1550

81

Вал

1080.20.302

160

82

Вал-шестерня z-16 m-18

1080.20.402

330

83

Вал-шестерня z-21 m-10

1085.20.308

145

84

Диск

1001. 09.369

2,7

85

Колесо зубчатое z-109 m-18

1080.20.416-2

1800

86

Муфта эластичная

1080.20.100сб

161

87

Ось барабана

1080.20.421-1

297

88

Палец

1080.20.102

2

89

Полумуфта

1080. 20.205

183

90

Полумуфта ведомая

1080.20.103

61

91

Полумуфта ведущая

1080.20.104

61

92

Стойка

1085.20.460сб

1076

93

Стойка лебедки

1080.20.480-1сб

645

94

Сухарь

1010. 09.95сб

4

95

Тормоз

1080.20.600сб

268

96

Цилиндр

1080.20.700сб

133

Узел: 09. Рама нижняя

97

Венец зубчатый z-128 m-26

1080.27.01-1

2765

98

Клин

1080.27.03

19

99

Рама

1086. 27.100-2сб

10320

Узел: 10. Ходовой механизм

100

Вал I

1080.28.01сб

73

101

Вал II

1080.28.09-1сб

142

102

Вал ПШ

1080.28.19

140

103

Вал ПШ

1080.28.40

152

104

Вал ЭШ

1080. 28.19

140

105

Вал ЭШ

1080.28.40-1

152

106

Вал-шестерня z-10 m-20

1080.28.15

100

107

Вал-шестерня z-11 m-10

1080.28.10

24

108

Вал-шестерня z-13 m-6

1080.28.02

12

109

Втулка ПШ

1080. 28.28

33

110

Втулка ЭШ

1080.28.28-1

33

111

Диск

1001.05.265

1

112

Диск кулачковый

1080.30.02

71

113

Колесо зубчатое z-103 m-6

1080.28.11

107

114

Колесо зубчатое z-39 m-20

1080. 28.20

485

115

Колесо зубчатое z-59 m-10

1080.28.16

173

116

Колесо смазочное

1080.28.23-3

1,9

117

Корпус подшипника

1080.28.35

92

118

Муфта зубчатая ПШ

1080.28.24-1сб

95

119

Муфта зубчатая ЭШ

1080. 28.24-1сб

95

120

Муфта переключения левая ПШ

1080.30.00

303

121

Муфта переключения левая ЭШ

1080.30.00-2сб

303

122

Муфта упругая

1080.28.29сб

55

123

Обойма

1080.30.07

42,5

124

Опора

1080. 28.34сб

124

125

Полумуфта

1080.28.30-1

10

126

Полумуфта ведомая ПШ

1080.30.06

38

127

Полумуфта ведомая ЭШ

1080.30.06-1

43

128

Полумуфта ведущая ПШ

1080.30.04

30

129

Полумуфта ведущая ЭШ

1080. 30.04-1

39,1

130

Полумуфта ПШ

1080.28.25

54

131

Полумуфта ЭШ

1080.28.25

54

132

Редуктор ходового механизма

1080.28.00сб

2973

133

Сухарь

1080.30.05

6,98

134

Тормоз хода

1080. 29.00сб

80,75

135

Цилиндр

1080.29.02сб

14

136

Цилиндр гидравлический

1080.30.100сб

13,7

137

Шкив

1080.28.33

35

Узел: 11. Ход гусеничный

138

Вал ведущий ПШ

1080.33.57

364

139

Вал ведущий ЭШ

1080. 33.57-1

364

140

Вал ЭШ

1080.33.51-2

147

141

Втулка

1080.33.18-1

25

142

Колесо ведущее ПШ

1080.33.58

520

143

Колесо ведущее ЭШ

1080.33.58-1

520

144

Колесо зубчатое z-32 m-26 ПШ

1080. 33.49-1

530

145

Колесо зубчатое z-32 m-26 ЭШ

1080.33.49-3

530

146

Колесо натяжное 1080.33.09 сб

1080.33.09сб

528

147

Колесо натяжное

1080.33.10

500

148

Колесо опорное

1080.33.31сб

410

149

Ось натяжная

1080. 33.17

1430

150

Ось опорная

1080.33.63

179

151

Полухомут

1080.33.48

8

152

Хомут с кольцом

1080.33.60-1

10

153

Шестерня z-12 m-26

1080.33.50

110

Узел: 12. Цепь гусеничная

154

Заклепка 1080. 34.03

1080.34.03-1

0,04

155

Палец звена

1080.34.02

2,3

Узел: 13. Круг роликовый

156

Ось 1085.35.07-1

1080.35.07-1

4,6

157

Рельс (цельный)

1080.35.02

257

158

Ролик

1085. 35.06

21

Узел: 14. Пневмосистема

159

Вентиль

ВВ-32Ш 110В

2

160

Компрессор

ЭК-7В

454

161

Обратный клапан

Э-155А

4

162

Распределитель РЭП-1-1-20

03820.00-01сб

3

Узел: 15. Система гидравлическая

163

Золотник

1001.14.136сб

7

164

Рукав с арматурой L=1100

1080.37.65-02сб

2

165

Рукав с арматурой L=1600

1080.37.65-03сб

3

166

Рукав с арматурой L=610

1080.37.65сб

2

167

Рукав с арматурой L=700

1080. 37.65-01сб

2

Технические характеристики ЭКГ-5А

Описание

Экскаваторы серии ЭКГ – это электромеханические машины цикличного (прерывистого) действия, полноповоротные, с одним ковшом. Они оснащены прямой лопатой, вследствие чего могут разрабатывать землю только выше своего уровня. Среди наиболее распространенных – модели с ковшами от 4,0 до 5,2 куб. м.

Применение

Использование землеройной техники ЭКГ обусловлено размерами ковша. При объеме от 0,2 куб. м. до 3,0 куб. м. машины считаются строительно-универсальными. Те, которые покрупнее, от 2,0 куб. м. до 8,0 куб. м., работают в качестве карьерных. При величине 6,0 куб. м. и более, применяются как вскрышные. Данная спецтехника подходит для копания грунтов от I до IV группы твердости.

Конструкция

ЭКГ скомпонованы по классической схеме. Напор у них реечный, рукоятка двухбалочная, прямая лопата и полуавтоматическое управление. Привод движителя – обособленный у каждой гусеницы. К основным узлам относятся:

  • Ковшовая рукоять – две сварные балки, прямоугольные, переходящие в стрелу.
  • Стрела с напорной системой, блоками и открывающей лебедкой. На поворачивающуюся платформу (точнее – на опорные подшипники) она опирается своей нижней частью. Верх ее удерживает в подвешенном состоянии полиспаст (таль, натягиваемая несколькими канатами).
  • Ковш с открывающимся дном. На кромке есть съемные зубья, в количестве 5 штук.
  • Канаты; работают на подъем стрелы и ковша, и на его открывание. Выравнивание ковшового каната – автоматическое.
  • Высоковольтный токоприемник. Располагается между рамами – нижней и поворотной.
  • Пневмосистема. Управляет тормозами.
  • Ходовая тележка. Состоит из редуктора, нижней рамы, венца, гусениц, переключающих муфт и тормозных гидросистем.
  • Поворотная платформа. На ней кабина, лебедки, двойная стойка, пневматическая система. А также электрооборудование и поворотные механизмы. С ходовой тележкой платформа соединяется центральной цапфой.

Технические характеристики ЭКГ-5А

  • Ковш, куб. м.: 4,6 – 6,3
  • Радиус копания на уровне / max, м: 9,04 / 14,5
  • Высота копания, м: 10,3
  • Высота / радиус выгрузки, м: 6,7 / 12,65
  • Просвет, м: 1,85
  • Длительность цикла (при поворотном угле 90 град), сек: 23
  • Масса, т: 196

Заключение

Экскаваторы ЭКГ производятся с середины прошлого века. Машины этой серии делают до сих пор. Они привлекают простотой управления и обслуживания, высокой эффективностью работы и хорошей ремонтопригодностью. Наличие модификаций значительно расширяет возможности их применения. Это самый распространенный землеройный агрегат на просторах Союза, который успешно продавался и на экспорт. В общей сложности, за все время его изготовления, было реализовано более 15 000 единиц техники.

Видео: Партнёрская программа от сервиса «Перевозка 24»

Всего оценок: 2 Комментариев: 2 Просмотров: 1781

Автор статьи: / Дата публикации: 04-07-2019

Поиск запроса “описание обзор применение технические характеристики ЭКГ-5А” по информационным материалам и форуму

Зубец Т на ЭКГ – StatPearls

Продолжение обучения

В норме зубец Т на электрокардиограмме (ЭКГ) отражает реполяризацию желудочков. Изменения морфологии зубца T могут свидетельствовать о различных доброкачественных или патологических состояниях, поражающих миокард. Надлежащее знание морфологии зубца T необходимо для успешной оценки и лечения нескольких состояний. В этом упражнении рассматривается определение электрокардиографического зубца T, объясняется, как различные клинические состояния могут вызывать изменения морфологии зубца T, и подчеркивается роль обучения членов межпрофессиональной команды значимости изменений зубца T для улучшения ухода за пациентами.

Цели:

  • Опишите физиологию, связанную с электрокардиографическим зубцом T.

  • Опишите нормальную морфологию зубца Т на стандартной электрокардиограмме.

  • Обзор распространенных клинических заболеваний, вызывающих изменения морфологии зубца T.

  • Объясните важность обучения членов междисциплинарной бригады значимости электрокардиографических изменений зубца T.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Зубец T на электрокардиограмме (ЭКГ) обычно отражает реполяризацию желудочков.[1][2] Однако различная морфология формы волны может свидетельствовать о доброкачественном или клинически значимом повреждении или поражении миокарда. Понимание дифференциальной диагностики расхождений зубца Т имеет решающее значение для успешного и безопасного лечения различных сердечных патологий. В этой статье представлен полный обзор зубца T ЭКГ, включая то, как он определяется, измеряется и как он может варьироваться.

Этиология

Нормальная этиология зубца Т

В норме зубец Т формируется в конце последней фазы реполяризации желудочков. Реполяризация желудочков — это процесс, при котором миоциты желудочков возвращаются к своему отрицательному потенциалу покоя, чтобы они могли снова деполяризоваться. В то время как эта фаза сердечного цикла является быстрой, при нормальной морфологии зубца T виден широкий горб вертикальной формы с низкой амплитудой, следующий за комплексом QRS.

Аномальная этиология зубца T

Аномалии зубца T могут представлять собой вариации нормальной кардиальной электрофизиологии или признаки патологии.Высокие зубцы T (также называемые сверхострыми зубцами T) могут быть ранним признаком инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Морфология зубцов T может начать уширяться и достигать пика в течение 30 минут после полной окклюзии коронарной артерии и, таким образом, может быть самым ранним признаком инфаркта миокарда на ЭКГ. Зубцы T будут расширены и достигнут максимума в отведениях, соответствующих окклюзии артерии.[1] Высокие зубцы T также могут быть признаками гипертрофии желудочков, в зависимости от их распределения в прекардиальных отведениях.Кроме того, зубцы Т могут быть высокими в нормальном варианте. В связи с этим крайне важно сравнить все ЭКГ с возвышениями морфологии зубца T с предыдущим исследованием. Имейте в виду, что у молодых пациентов и спортсменов повышенный зубец T может даже встречаться в норме, как правило, в прекардиальных отведениях V2-V4.[3]

Перевернутые зубцы Т связаны с ишемией миокарда. Инверсия зубца Т не специфична для ишемии, а сама инверсия не коррелирует с конкретным прогнозом. Однако, если в клиническом анамнезе есть подозрения на ишемию на фоне перевернутого зубца Т, это коррелирует.[4] Синдром Веллена представляет собой симметрично перевернутые зубцы Т в передних прекардиальных отведениях; эти зубцы T предполагают серьезное сужение левой передней нисходящей коронарной артерии в проксимальном месте. Распознавание этого состояния жизненно важно для предотвращения большого переднего ИМпST [5]. Однако симптомы Велленса можно наблюдать и при различных других патологиях, таких как заболевания легких, поэтому необходима соответствующая клиническая корреляция.

Гиперкалиемия — это состояние, которое может вызывать остроконечные зубцы T. В зависимости от степени гиперкалиемии остроконечные зубцы Т могут варьироваться от низкой амплитуды до высоких пиков и синусоидальной формы на ЭКГ.Механизм морфологии Т-зубца заключается в ингибировании положительно заряженного внеклеточного калия при реполяризации миокарда. При начальных изменениях ЭКГ при гиперкалиемии зубцы Т становятся узкими, заостренными и высокими; эти изменения будут видны во всех отведениях на ЭКГ. По мере прогрессирования гиперкалиемии могут возникать другие аномалии ЭКГ: снижение высоты зубца P, расширение комплекса QRS, удлинение PR и, в конечном итоге, ЭКГ может стать синусоидальной.

Некоторые лекарства косвенно связаны с аномалиями зубца T. Лекарства, такие как антиаритмические средства, дигоксин и диуретики, могут вызывать нарушение электролитного баланса, приводящее к изменениям внешнего вида зубца T. Ключом к дифференциации ишемии/инфаркта от вызванных электролитом изменений зубца Т является распределение изменений на ЭКГ. Электролитные аномалии вызывают диффузные изменения морфологии зубца Т на всей ЭКГ, а не специфичные для коронарной артерии.

Диффузные, глубокие, симметрично инвертированные зубцы Т могут наблюдаться при тяжелой травме или патологии центральной нервной системы.Они называются церебральными зубцами T. Состояния, связанные с церебральными зубцами T, включают ишемический инсульт, внутричерепное кровотечение и черепно-мозговую травму. Блокада левой ножки пучка Гиса врожденно вызывает отклонение зубца Т в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS. Диффузная инверсия зубца Т на ЭКГ может быть связана с перикардитом. Изменения на ЭКГ при перикардите происходят в течение 2-3 недель, сначала с подъемом сегмента ST, затем с инверсией зубца T, с возможным исчезновением сегмента ST. [7] Массивная легочная эмболия может вызвать деформацию правого желудочка, которая может проявляться классическим S1Q3T3 (глубокий зубец S в отведении I, зубец Q и инверсия зубца T в отведении III).

Эпидемиология

Приблизительно 15,5 миллионов американцев старше 20 лет страдают ишемической болезнью сердца, согласно обновленной статистике сердечных заболеваний и инсультов за 2016 год, подготовленной Американской кардиологической ассоциацией (AHA). Подсчитано, что в Соединенных Штатах инфаркт миокарда происходит примерно каждые 42 секунды.[8]

Исследование было проведено Sanchis-Gomar et al. для оценки распространенности гиперкалиемии, частой причины изменений зубца Т в общей популяции. В исследование было включено около 2.2 миллиона пациентов, чтобы определить распространенность гиперкалиемии. Сачис-Гомар и др. смогли сделать вывод, что примерно 1,55% или 3,7 миллиона американцев страдают гиперкалиемией. Показатели были повышены у лиц с хроническим заболеванием почек, сердечной недостаточностью, диабетом и гипертонией. Примерно у 6% пациентов с хронической болезнью почек и сердечной недостаточностью была обнаружена гиперкалиемия.[9]

Патофизиология

Нормальная физиология T-зубца

Нормальные зубцы Т прямые в отведениях I, II и V3-V6, инвертированные в ПАК.Менее 5 мм в отведениях от конечностей, менее 10 мм в прекардиальных отведениях и различные проявления в III, AVL, AVF и V1-V2 [2]. Это графическое изображение на ЭКГ связано с размещением электродов и электрическими путями сердца.

Аномальный зубец T Патофизиология

Изменения зубца T являются вторичными по отношению к нарушениям электролитного баланса в миокарде, поскольку ЭКГ отражает электричество сердца. Отток калия из миоцита во время реполяризации необходим для восстановления мембранного потенциала покоя.При болезненных состояниях, таких как ишемия, Na/K-АТФаза не может восстановить этот градиент; при гиперкалиемии электрохимический градиент вытекания калия из клетки искажается, изменяя фазу реполяризации. Эти изменения во время третьей фазы потенциала действия отражаются аномалиями зубца Т на ЭКГ.

Гистопатология

Реполяризация желудочков изображается на ЭКГ в виде зубца Т. Желудочковая деполяризация (нулевая фаза) — это открытие каналов Na, фаза 1 — когда эти каналы Na начинают закрываться, а каналы K открываются.Вторая фаза потенциала действия желудочков поддерживается за счет открытия кальциевых каналов. Реполяризация (третья фаза) вызвана закрытием этих кальциевых каналов и открытием калиевых каналов. Калий вытекает из клетки благодаря своему электрохимическому градиенту, восстанавливая мембранный потенциал покоя от -88 до -90 мВ.

Анамнез и физикальное исследование

Поскольку существует множество различных причин аномалий Т-зубца, существует столько же потенциальных проявлений. Тщательный сбор анамнеза и осмотра, а также тщательный анализ медикаментов могут предоставить важную информацию для постановки конкретного диагноза.Например, предыдущие эпизоды боли в груди с недавним ухудшением симптомов могут указывать на компонент ишемии. Новое или недавно добавленное лекарство, такое как дигоксин, может свидетельствовать о возможной наркотической интоксикации.[10] Временность презентации является еще одной важной частью для оценки этиологии аномалий Т-зубца. Острое начало одышки с тахикардией после недавней операции может указывать на легочную эмболию. В то время как представленные выше проявления имеют четкие симптомы при выполнении, важно помнить, что во многих случаях изменения зубца Т протекают бессимптомно, поскольку многие причины изменений зубца Т не являются патологическими, например, нормальные варианты или приводят к смещению.

Обследование

ЭКГ является одним из аспектов клинического обследования пациента. Оценка ЭКГ всегда должна быть интегрирована в полное диагностическое обследование. Метаболические панели и биомаркеры ишемии миокарда необходимы при подозрении на ишемию или электролитные нарушения. Если видны церебральные зубцы T, предлагается провести КТ без контрастирования для поиска любого острого кровотечения или травмы центральной нервной системы. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии следует провести КТ-ангиографию.

Лечение/управление

Варианты лечения различаются в зависимости от этиологии изменений зубца Т. Некоторые изменения зубца T не требуют вмешательства. Однако некоторые причины изменения зубца T связаны с высокой заболеваемостью и смертностью без неотложного вмешательства.

Ишемия и инфаркт

Если наблюдаются острые зубцы T, указывающие на ишемию в коронарной артерии, лечение должно быть сосредоточено на реперфузии и лечении острого коронарного синдрома.[11]

Гиперкалиемия

При тяжелой гиперкалиемии при наличии остроконечных зубцов T следует незамедлительно ввести глюконат кальция для стабилизации сердечной мембраны в надежде предотвратить аритмию. Легкую гиперкалиемию без аномалий Т-зубца можно лечить полистиролсульфонатом, связывающим калий препаратом, инсулином, который заставляет калий проникать внутрь клеток, или фуросемидом, который выводит калий из организма через мочевыводящие пути. [12]

Легочная эмболия

Легочная эмболия (ТЭЛА) является частой причиной изменения зубца T.Варианты лечения ПЭ варьируются в зависимости от размера и тяжести. Острые массивные и субмассивные ТЭЛА следует рассматривать для катетер-направленной tPA. Легочная эмболия меньшего размера при отсутствии нарушений гемодинамики или нагрузки на правые отделы сердца может быть обнаружена при системной антикоагулянтной терапии.[13] Всем учреждениям в настоящее время или планирующим лечение ТЭЛА в будущем рекомендуется создать группу реагирования на легочную эмболию, состоящую из кардиолога и пульмонолога. Эта команда предназначена для быстрой и точной сортировки новых PE для соответствующего лечения.[14]

Перикардит

Перикардит можно лечить с помощью ибупрофена и колхицина в течение как минимум трех месяцев. При рецидивирующем перикардите рекомендуется более длительный курс лечения.[15]

Лекарственное взаимодействие или интоксикация

Уровни лекарств в сыворотке могут помочь определить интоксикацию определенным лекарством, которая может вызывать отклонения на ЭКГ. Рекомендуется прекратить прием препарата при подозрении на интоксикацию или лекарственное взаимодействие во время проведения обследования.Некоторые препараты имеют реверсивные агенты. Например, digimmune Fab является препаратом первой линии при токсичности дигоксина. Это фрагмент иммуноглобулина, который связывается с дигоксином и нейтрализует его.[10]

Дифференциальная диагностика

Инверсия зубца T

Остроконечные зубцы T

    • Гиперакутный фаза инфаркта миокарда

    • Prinzmetal Angina

    • 1

      Left желудочковая гипертрофия

    • Left Bundle Black Block

    Прогноз

    Прогноз зависит главным образом от основной этиологии.Аномалии зубца Т, наблюдаемые на ЭКГ, могут быть доброкачественными или представлять собой тяжелые, опасные для жизни состояния. ЭКГ в сочетании с тщательным анамнезом и физическими данными предоставит ценную информацию об этиологии и прогнозе для пациента.

    Осложнения

    Наихудшим осложнением аномалий зубца Т является ошибочный диагноз серьезной патологии зубца Т или задержка в лечебном вмешательстве. Другие возможные осложнения включают кардиомиопатию, ишемию или инфаркт миокарда, аритмию, тампонаду, сердечную недостаточность и даже смерть.

    Консультации

    Консультации интервенционного кардиолога целесообразны при подозрении на инфаркт миокарда. В связи с хроническим заболеванием почек или тяжелой гиперкалиемией рекомендуется обратиться к нефрологу.

    Предупреждение и обучение пациентов

    Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах ишемической болезни сердца и проинструктированы о необходимости обращения за медицинской помощью при их возникновении. Американская кардиологическая ассоциация вместе с Американским колледжем кардиологии являются активными сторонниками повышения осведомленности о сердечных заболеваниях.Миллионы долларов ежегодно идут на просвещение общественности по этой самой теме. [16] Тем не менее, важно, чтобы все поставщики медицинских услуг регулярно информировали наших пациентов о возможных проявлениях сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, наш пациент может обратиться за помощью быстро, соответствующую помощь.

    Согласно отчету USRDS за 2018 г., заболеваемость почек в Соединенных Штатах Америки растет.[17] Хроническая болезнь почек является частой причиной нарушений электролитного баланса и, следовательно, может привести к изменениям зубца T. Крайне важно информировать наших пациентов о соответствующей модификации факторов риска посредством жесткого контроля диабета и артериального давления.Первичная профилактика заболеваний почек имеет важное значение. У лиц с ранее развившимся заболеванием почек следует тщательно контролировать электролитные нарушения.

    Повышение эффективности медицинских работников

    При работе в экстренной ситуации важно, чтобы связь между поставщиками медицинских услуг на всех уровнях подготовки была синхронизирована[14]. Имеются доказательства уровня I в поддержку максимизации межпрофессионального общения, а координация помощи оптимизирует результаты лечения. [18] Несмотря на то, что ЭКГ является ценным инструментом, также при сборе анамнеза и физикальном обследовании, жизненно важно обеспечить правильную диагностику и раннее вмешательство.Настоятельно рекомендуется использовать протоколы и алгоритмы во всех учреждениях, занимающихся лечением сердечных заболеваний. Таким образом, можно достичь наилучших результатов для нашего пациента. [Уровень I]

    Рисунок

    ЭКГ, демонстрирующая второй тип паттерна, связанный с синдромом Велленса. В отведениях V2-V3 зубцы T глубоко инвертированы, что типично для зубцов T типа B. Как уже говорилось, зубцы Т типа А часто эволюционируют в зубцы Т типа В, что и произошло в (подробнее…)

    Рисунок

    Морфология зубца Т.Изображение предоставлено S Bhimji MD

    Рисунок

    Рисунок 1: Нормальная ЭКГ, показывающая зубцы P (зеленые стрелки), комплекс QRS (синие стрелки) и зубцы T (красные стрелки). Предоставлено Yasar Sattar, MD

    Ссылки

    1.
    Levis JT. Диагноз ЭКГ: острейшие зубцы T. Пермь Ж. Лето 2015;19(3):79. [Бесплатная статья PMC: PMC4500486] [PubMed: 26176573]
    2.
    Becker DE. Основы интерпретации электрокардиографии. Анест Прог. Лето 2006 г .; 53 (2): 53–63; викторина 64.[Бесплатная статья PMC: PMC1614214] [PubMed: 16863387]
    3.
    Hancock EW. Нормальная ЭКГ или остроконечные зубцы Т? Хосп Практ (1995). 1998 г., 15 мая; 33(5):19-20. [PubMed: 9606350]
    4.
    Somers MP, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Выдающийся зубец T: электрокардиографический дифференциальный диагноз. Am J Emerg Med. 2002 г., май; 20 (3): 243–51. [PubMed: 11992348]
    5.
    Майнер Б., Григг В.С., Харт Э.Х. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 6 августа 2021 г.Синдром Велленса. [PubMed: 29494097]
    6.
    Левис Дж.Т. ЭКГ-диагноз: гиперкалиемия. Пермь Ж. 2013 Зима;17(1):69. [Бесплатная статья PMC: PMC3627796] [PubMed: 23596374]
    7.
    Хандакер М.Х., Эспиноса Р.Э., Нишимура Р.А., Синак Л.Дж., Хейс С.Н., Мелдуни Р.М., О Дж.К. Заболевания перикарда: диагностика и лечение. Мэйо Клин Proc. 2010 июнь; 85 (6): 572-93. [Бесплатная статья PMC: PMC2878263] [PubMed: 20511488]
    8.
    Санчис-Гомар Ф., Перес-Куилис С., Лейщик Р., Люсия А.Эпидемиология ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома. Энн Трансл Мед. 2016 июль;4(13):256. [Бесплатная статья PMC: PMC4958723] [PubMed: 27500157]
    9.
    Беттс К.А., Вулли Дж.М., Му Ф., Макдональд Э., Тан В., Ву Э.К. Распространенность гиперкалиемии в США. Curr Med Res Opin. 2018 июнь;34(6):971-978. [PubMed: 29368958]
    10.
    Mansour MJ, Kalaoui M, Chammas E, Hamoui O, Fawaz T, AlJaroudi WA. Необычная токсичность дигоксина с повреждением миокарда. J Электрокардиол.2017 ноябрь – декабрь; 50 (6): 909-911. [PubMed: 28807352]
    11.
    Gudbjartsson T, Andersen K, Danielsen R, Geirsson A, Thorgeirsson G. [Обзор ишемической болезни сердца – часть I: эпидемиология, патофизиология, клиническая картина и обследование]. Лаекнабладид. 2014 Декабрь; 100 (12): 667-76. [PubMed: 25519463]
    12.
    Бокенхауэр Д., Зиг Дж. Электролитные расстройства. Клин Перинатол. 2014 сен;41(3):575-90. [PubMed: 25155728]
    13.
    Sista AK, Kuo WT, Schiebler M, Madoff DC.Стратификация, визуализация и лечение острой массивной и субмассивной легочной эмболии. Радиология. 2017 июль; 284(1):5-24. [PubMed: 28628412]
    14.
    Зерн Э.К., Янг М.Н., Розенфилд К., Кабрхел С. Группа реагирования на легочную эмболию: первоначальный опыт и будущие направления. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2017 июнь; 15 (6): 481-489. [PubMed: 28571513]
    15.
    Welch TD. Констриктивный перикардит: диагностика, лечение и клинические исходы. Сердце. 2018 май; 104(9):725-731.[PubMed: 2

    78]
    16.
    Левин Г.Н., Бейтс Э.Р., Биттл Дж.А., Бриндис Р.Г., Фин С.Д., Флейшер Л.А., Грейнджер К.Б., Ланге Р.А., Мак М.Дж., Маури Л., Мехран Р., Мукерджи Д., Ньюби Л.К., О’Гара П.Т., Сабатин М.С., Смит П.К., Смит С.К. Обновление руководства ACC/AHA 2016 г., посвященное продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике: обновление руководства ACCF/AHA/SCAI 2011 г. по чрескожному коронарному вмешательству, Руководство ACCF/AHA по коронарному шунтированию, 2011 г., Руководство ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, 2013 г. Руководство ACCF/AHA для лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, Руководство AHA/ACC 2014 г. по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и Руководство ACC/AHA 2014 г. по периоперационной оценке состояния сердечно-сосудистой системы и ведению пациентов, перенесших внесердечные операции. Тираж. 06 сентября 2016 г .; 134 (10): e123-55. [PubMed: 27026020]
    17.
    Mu Y, Chin AI, Kshirsagar AV, Bang H. Соответствие данных между отчетом о медицинских доказательствах ESRD и требованиями Medicare: есть ли улучшения? Пир Дж. 2018;6:e5284. [Бесплатная статья PMC: PMC6065459] [PubMed: 30065880]
    18.
    Абу-Риш Блейкни Э., Лавалли Д.С., Байк Д., Памбьянко С., О’Брайен К.Д., Цирлер Б.К. Целенаправленное вмешательство межпрофессиональной бригады улучшает координацию отношений между бригадами интенсивной терапии сердечной недостаточности.Джей Интерпроф Уход. 2019 сен-октябрь;33(5):481-489. [Бесплатная статья PMC: PMC6599724] [PubMed: 30596306]

    Основы интерпретации электрокардиографии

    Anesth Prog. 2006 Лето; 53(2): 53–64.

    Daniel E Becker

    Профессор смежных медицинских наук, Sinclair Community College, и заместитель директора по образованию, ординатура общей стоматологической практики, больница Miami Valley, Дейтон, штат Огайо 45409

    Профессор смежных медицинских наук, Sinclair Community College, и помощник Директор по образованию, ординатура общей стоматологической практики, больница Майами-Вэлли, Дейтон, Огайо 45409

    Поступила в редакцию 27 июня 2005 г. ; Принято 20 сентября 2005 г.

    Copyright © 2006 Американского стоматологического общества анестезиологовЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

    Abstract

    Использование динамического мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) считается стандартом медицинской помощи во время общей анестезии и настоятельно рекомендуется при проведении глубокой седации. Хотя значительные сердечно-сосудистые изменения редко, если вообще когда-либо, могут быть связаны с методами легкой или умеренной седации, Американская ассоциация стоматологов рекомендует мониторинг ЭКГ для пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями.Цель этой статьи для повышения квалификации состоит в том, чтобы рассмотреть основные принципы мониторинга и интерпретации ЭКГ.

    Ключевые слова: Электрокардиография, Мониторинг пациента, Непрерывное обучение

    Динамический электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг является стандартной практикой при проведении общей анестезии, но мнения относительно его использования при умеренной (сознательной) и глубокой седации неоднозначны. Американское стоматологическое общество анестезиологов включило пульсоксиметрию для мониторинга пациентов в свои рекомендации, опубликованные в 1991 году. 1 Руководящие принципы того времени также рекомендовали мониторинг ЭКГ во время глубокой седации, но не во время умеренной (сознательной) седации. Американская стоматологическая ассоциация недавно пересмотрела свои рекомендации по мониторингу, включив в них мониторинг ЭКГ для всех пациентов, находящихся в состоянии глубокой седации, и для пациентов, находящихся в состоянии сознательной седации, с нарушением сердечно-сосудистой функции. 2 Большинство публикаций в медицинской литературе по анестезиологии рассматривают мониторинг ЭКГ как стандарт как для седации, так и для анестезии, 3 , но многие эксперты ставят под сомнение его реальную ценность для предотвращения связанных с седацией осложнений и смертности среди пациентов без ранее существовавшего сердечного риска.Несмотря на это противоречие, растущее число государственных стоматологических комиссий требует мониторинга ЭКГ для общей анестезии и всех уровней внутривенной седации.

    Несмотря на эти юридические разногласия, существует неосязаемая уверенность, обеспечиваемая монитором ЭКГ, который дополняет периодические измерения артериального давления и непрерывную пульсоксиметрию. Это, конечно, предполагает, что оператору комфортно наблюдать случайные доброкачественные аритмии и тонкие механические нюансы всех мониторов, присутствующих во время повседневного использования.Цель этой статьи для повышения квалификации — предоставить основные концепции распознавания ЭКГ, которые позволят стоматологу чувствовать себя более комфортно при рутинном использовании динамического мониторинга ЭКГ.

    Общие принципы работы сердца

    Сердечный выброс в минуту (сердечный выброс) является важнейшим сердечно-сосудистым событием, необходимым для поддержания кровотока во всем теле. В дополнение к объему крови и сократительной силе сердце должно поддерживать регулярный цикл расслабления и сокращения, если оно должно выполнять свою задачу.Эта закономерность основана на серии сложных электрофизиологических событий в тканях сердца, которые можно отслеживать с помощью устройства, называемого электрокардиограммой. Это устройство по-разному называют ЭКГ или ЭКГ, последнее основано на греческом термине «кардиа» для сердца. Многие предпочитают ЭКГ ЭКГ, потому что ее реже путают на словах с ЭЭГ, аббревиатурой электроэнцефалограммы. Тем не менее, мы произвольно примем ЭКГ для этой презентации.

    Квинтэссенцией событий, необходимых для нормального сердечного цикла, являются ритмические сокращения и расслабления предсердий и желудочков.Сердце состоит из двух основных типов клеток: рабочих клеток и специализированных нейроноподобных проводящих клеток. Рабочими клетками являются мышцы или миокард предсердий и желудочков. Специализированные клетки включают синуатриальный (СА) узел, атриовентрикулярный (АВ) узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье (4). Эти клетки инициируют и проводят электрические импульсы по всему миокарду, что регулирует ритм сердечного цикла. Чтобы инициировать импульсы, специализированные клетки обладают свойством, называемым автоматизмом, которое отражает способность спонтанно инициировать электрические импульсы. Это не зависит от каких-либо нервов или гормонов, но их фактическая скорость возбуждения может зависеть от вегетативных нервов, при этом частота симпатических нервов увеличивается, а парасимпатических уменьшается. Каждый сердечный цикл начинается с импульса, спонтанно генерируемого СА-узлом, который впоследствии распространяется по оставшейся части нейроноподобных проводящих тканей и на мышечные (миокардиальные) клетки. Аномалии в этой проводящей системе ухудшают сердечный выброс и называются синонимами аритмии или дисритмии.

    Специализированные нейроноподобные проводящие ткани и приблизительная скорость их возбуждения.

    Электрофизиологические соображения

    Чтобы полностью оценить электрические импульсы и информацию, предоставляемую ЭКГ, мы должны сначала рассмотреть фундаментальные концепции, касающиеся электрических мембранных потенциалов. Все мембраны клеток сердца заряжены положительно на внешней поверхности из-за относительного распределения катионов. Этот мембранный потенциал покоя поддерживается механизмом активного транспорта, называемым натриево-калиевым насосом. Когда клетка стимулируется, ионные каналы открываются, обеспечивая внезапный приток ионов натрия и/или кальция и тем самым реверсируя потенциал покоя. Этот период деполяризации очень короткий, потому что натриевые каналы резко закрываются, препятствуя дальнейшему притоку натрия. Одновременно открываются калиевые каналы и позволяют внутриклеточному калию диффундировать наружу, в то время как ионы натрия активно выкачиваются наружу. Это восстанавливает положительный заряд снаружи мембраны, процесс, называемый реполяризацией , который возвращает мембрану к ее мембранному потенциалу покоя.Процессы деполяризации и реполяризации вместе называются потенциалом действия . Это событие самораспространяется в виде импульса по всей поверхности клетки и от одной клетки к другой при условии, что их мембраны соединены ().

    Деполяризация и реполяризация клеточных мембран. А) Мембрана покоящейся клетки заряжена положительно снаружи и отрицательно внутри. B) После стимула (S) положительные ионы входят в клетку, меняя эту полярность. в) Этот процесс продолжается до тех пор, пока вся клетка не будет деполяризована. D) Ионы возвращаются в свое нормальное положение, и клетка реполяризуется до своего нормального потенциала покоя.

    Важно, чтобы человек обращался к действительной цели потенциала действия. Все человеческие клетки демонстрируют это явление, и его назначение зависит от функции клетки. Целью потенциалов действия в нейронах является инициация высвобождения нейротрансмиттеров, которые либо возбуждают, либо стабилизируют клеточные мембраны иннервируемых тканей.В клетках скелетных и сердечных мышц потенциалы действия высвобождают накопленные ионы кальция, которые инициируют фактический процесс сокращения.

    Клетки, составляющие проводящую систему сердца, уникальны в двух аспектах. Во-первых, они обладают автоматизмом. Физиологическое объяснение этого свойства заключается в частичной проницаемости покоящейся мембраны для ионов кальция и/или натрия. Постепенная внутренняя «утечка» катионов снижает напряжение потенциала покоя до тех пор, пока не будет достигнут порог. В этот момент все каналы открываются, и быстрый приток катионов деполяризует мембрану. Второй уникальной характеристикой этой специализированной ткани является тот факт, что, в отличие от классической нервной ткани, эти клетки не высвобождают нейротрансмиттеры. Вместо этого они находятся в прямом контакте с сердечной мышцей, и их потенциал действия напрямую инициирует деполяризацию клеток сердечной мышцы.

    Клетки сердечной мышцы слиты друг с другом специальными прикреплениями, называемыми вставочными дисками. Это позволяет им функционировать как непрерывный слой клеток, называемый синцитием . 4 Синцитий предсердий отделен от синцития желудочков слоем соединительной ткани, который действует как изолятор. Узел SA инициирует деполяризацию мышцы предсердий, но изоляция препятствует распространению в желудочки, за исключением 1 места, AV-узла. АВ-узел задерживает и, наконец, передает импульс по общему пучку Гиса, который проникает через соединительную ткань в желудочки. Импульс продолжается по общему пучку Гиса и его ветвям, пока, наконец, не достигает волокон Пуркинье, которые воспламеняют синцитий желудочковой мышцы.

    Потенциал действия отдельной клетки можно измерить с помощью микрозондов, введенных через ее клеточную мембрану. Это слишком малое электрическое событие, чтобы его можно было измерить поверхностными электродами. Однако потенциалы действия, которые распространяются по мышечным синцитиям сердца, достаточно велики, чтобы поверхностные электроды могли записывать и производить запись, известную как ЭКГ. Важно понимать, что ЭКГ не может регистрировать электрические события, генерируемые специализированными клетками проводящей системы; их напряжения слишком малы.На ЭКГ вы наблюдаете потенциалы действия мышечных клеток предсердий и желудочков. Однако из трассировки можно вывести и другие события.

    Запись ЭКГ

    Электрическая последовательность сердечного цикла инициируется синоатриальным узлом, так называемым кардиостимулятором сердца. Это связано с тем, что узел SA имеет более высокую скорость спонтанного возбуждения, чем остальные специализированные ткани (см. ). Однако, если эта скорость уменьшится, другие части этой специализированной системы могут получить контроль, явление, называемое побегом .

    Базовая линия записи ЭКГ называется изоэлектрической линией и обозначает мембранные потенциалы покоя. Отклонения от этой точки обозначены буквами в алфавитном порядке, и после каждого трассировка обычно возвращается в изоэлектрическую точку. Первое отклонение представляет собой зубец P и представляет собой деполяризацию мышечных клеток предсердий. Он не отражает ни сокращение этой мышцы, ни возбуждение СА-узла. Эти события выводятся на основе формы и согласованности зубцов P.Один предполагает, что узел SA возбуждается в начале зубца P, а другой предполагает, что сокращение предсердий начинается на пике зубца P. Хотя реполяризация предсердий следует за деполяризацией, ЭКГ не дает никаких признаков этого события. Популярным заблуждением является то, что признаки реполяризации затемняются последующим комплексом QRS. Однако, если бы это было правдой, реполяризация наблюдалась бы в случаях задержки или отсутствия комплекса QRS, например, при АВ-блокаде. Правильное объяснение состоит в том, что реполяризация предсердий слишком мала по амплитуде, чтобы ее можно было зарегистрировать поверхностными электродами. 5 , 6

    Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочковых мышечных клеток. Часть Q — это начальное отклонение вниз, часть R — начальное отклонение вверх, а часть S — возврат к исходной линии или так называемой изоэлектрической точке. Часто часть Q неочевидна, а деполяризация представлена ​​только комплексом «RS». В любом случае комплекс не представляет сокращения желудочков. Предполагается, что сокращение начнется на пике R-части комплекса.В отличие от сокращения предсердий, сокращение желудочков можно подтвердить клинически, пальпируя пульс или контролируя форму волны пульсоксиметра. У пациента с остановкой сердца на ЭКГ могут быть нормальные комплексы QRS; желудочковые мышечные клетки деполяризуются, но сокращения нет. Это явление называется беспульсовой электрической активностью. После деполяризации мышца желудочка реполяризуется, и это событие достаточно велико по амплитуде, чтобы генерировать зубец T на ЭКГ.

    Интервал PR измеряется от начала зубца P до начала части R комплекса QRS. (Это общепринято, поскольку часть Q комплекса часто неразличима.) Поскольку интервал PR начинается с деполяризации мышц предсердий и заканчивается началом деполяризации желудочков, можно предположить, что электрический импульс проходит через АВ-узел в желудочек. в течение этого интервала. Если интервал PR удлиняется, можно сделать вывод о наличии АВ-блокады.Электрические события ЭКГ проиллюстрированы и обобщены на рис.

    Краткое описание событий сердечного цикла. Из 8 физиологических событий, перечисленных для сердечного цикла, только 3 фактически наблюдаются на записи ЭКГ.

    Технические соображения

    В 1901 году голландский физиолог Виллем Эйнтховен разработал гальванометр, который мог регистрировать электрическую активность сердца. Он обнаружил, что след можно получить, когда потенциалы действия распространяются между отрицательно и положительно заряженными электродами.(Третий электрод служит для заземления тока.) Он обнаружил, что кривые различаются в зависимости от расположения положительного и отрицательного электродов, и впоследствии описал 3 угла или отведения в форме треугольника с сердцем посередине. Это известно сегодня как треугольник Эйнтховена, а расположение 3 электродов известно как первичные отведения от конечностей I, II и III (4). По мере того, как исследования продолжались на протяжении 20-го века, были обнаружены дополнительные устройства, которые позволяют врачам анализировать электрические события, поскольку они распространяются во многих направлениях через сердце, подобно тому, как яблокорезка разрезает яблоко на различные части. Сегодня кардиолог анализирует ЭКГ в 12 отведениях, чтобы помочь в диагностике инфарктов, гипертрофии и сложных аритмий. Наша цель в этой статье, однако, состоит в том, чтобы идентифицировать только основные аритмии, которые оправдывают динамическое мониторирование ЭКГ во время седации и общей анестезии. Для этого достаточно ЭКГ в одном отведении. Чаще всего выбирается отведение II, потому что оно обычно регистрирует самые большие волны.

    А) треугольник Эйнтховена и Б) стандартные отведения от конечностей I, II и III.

    Бумага для ЭКГ

    На мониторе ЭКГ отображается кривая, на фоне которой отсутствует сетка.Однако большинство этих мониторов оснащены дополнительными принтерами, которые при желании могут генерировать распечатку с сеткой. Поскольку игла записывающего устройства отклоняется электрическим током, бумага для записи движется со скоростью 25 мм/с. Это создает запись ЭКГ, компоненты которой можно измерить. Вертикальная ось ЭКГ обозначает напряжение и направление кривых от базовой линии. Эти соображения, как правило, не имеют значения при рутинном мониторинге, но имеют значение для диагностики ишемии и инфаркта.Горизонтальная ось обозначает время и последовательность событий, которые необходимы для распознавания аритмии. Стандартная бумага для записи ЭКГ разделена на маленькие и большие квадраты. Первые представляют интервалы в 0,04 секунды. Пять маленьких квадратов составляют большой квадрат, который соответствует 0,20 секунды. Обратите внимание на то, что линии между каждыми 5 прямоугольниками толще, так что каждая 5-миллиметровая единица по горизонтали соответствует 0,2 секунды (5 × 0,04 = 0,2). Поэтому ЭКГ можно рассматривать как движущийся график с 0.04- и 0,2-секундные деления.

    АНАЛИЗ ЭКГ

    Динамические мониторы ЭКГ отображают частоту сердечных сокращений, но ее также можно определить по распечатанной записи одним из двух способов:

    1. Когда частота сердечных сокращений нормальная, подсчитайте количество больших (0,2 секунды) квадратов между двумя последовательными комплексами QRS и разделите 300 на это число. Количество больших таймбоксов разделено на 300, потому что 300 × 0,20 = 60, а частота сердечных сокращений рассчитывается в ударах в минуту или 60 секунд.Например, если между комплексами QRS имеется 3 больших окна, частота сердечных сокращений составляет 100 уд/мин, потому что 300 ÷ 3 = 100. Точно так же, если между комплексами QRS подсчитать 4 больших окна времени, частота сердечных сокращений составляет 75 уд/мин. ().

    2. Если частота сердечных сокращений нерегулярна, первый метод не будет точным, поскольку интервалы между комплексами QRS варьируются от удара к удару. В большинстве случаев на диаграмме ЭКГ ставятся отметки с интервалом в 3 секунды. В таких случаях просто подсчитывайте количество комплексов QRS каждые 3 или 6 секунд и умножайте это число на 20 или 10 соответственно.

    Выбор метода анализа полосы ритма ЭКГ может быть произвольным. Каждый клиницист должен принять последовательность анализа, которая соответствует личным методам рассуждения. Всегда помните, что события во время интервала PR относятся к суправентрикулярной активности. При обнаружении аномалий попытайтесь установить происхождение события как желудочковое или суправентрикулярное. Следующая последовательность представляет одно предложение для анализа записи ЭКГ. Я описываю это как пятиэтапный анализ.Обратитесь к следующему объяснению.

    Шаг 1. Ритм правильный или неправильный?

    Если интервалы между комплексами QRS (интервалы R-R) постоянны, желудочковый ритм правильный. Если интервалы между зубцами Р (интервалы Р-Р) постоянны, предсердный ритм регулярный. В ритме регулярный.

    Шаг 2: Все ли комплексы QRS похожи и узки ли они?

    Продолжительность комплекса QRS не должна превышать 0,10 секунды (2½ маленьких квадрата).Расширенный комплекс указывает на увеличение желудочков (гипертрофию) или на то, что деполяризация желудочков инициируется тканью водителя ритма ниже АВ-узла, например, желудочковый ритм. В этом случае сначала деполяризуется 1 желудочек, и ток должен распространяться во второй желудочек. Это занимает больше времени, чем когда ток распространяется вниз по пучку в оба желудочка одновременно. Если комплексы QRS узкие, ритм инициируется кардиостимулятором в АВ-узле или выше и описывается как суправентрикулярный ритм.Если комплексы широкие, водитель ритма находится в желудочках и описывается как желудочковый ритм. Если комплексы различаются по внешнему виду, импульсы генерируются более чем одним водителем ритма. Это явление обозначается как эктопический кардиостимулятор, и ритм описывается как эктопия.

    Шаг 3: Все ли зубцы P похожи и интервалы PR в норме?

    Если все зубцы P одинаковы и имеют нормальную форму, можно предположить, что узел SA является основным водителем ритма.В этом случае ритм имеет синусовый характер . Если зубцы P различаются по форме или отсутствуют, другие ткани функционируют как пейсмеры.

    Интервал PR обычно составляет 0,12–0,20 секунды (3–5 маленьких квадратов). Более длинные интервалы указывают на то, что импульс задерживается от поступления в желудочки, и это состояние обозначается как АВ-блокада.

    Шаг 4. Скорость нормальная?

    Если ритм правильный, подсчитайте количество больших квадратов между комплексами QRS и разделите это число на 300.Однако, если ритм нерегулярный, подсчитайте количество комплексов QRS в 6-секундном сегменте и умножьте на 10. Частота ниже 60 указывает на брадикардию; значения выше 100 указывают на тахикардию. Между комплексами QRS имеется примерно 4 больших прямоугольника, поэтому частота составляет примерно 75.

    Шаг 5: Происходят ли волны и комплексы в нормальной последовательности?

    За каждым зубцом P должен следовать комплекс QRS, за которым следует зубец T. Это обеспечивает нормальную последовательность для каждого сердечного цикла.

    Идентификация аритмий

    В большинстве базовых курсов по интерпретации ЭКГ особое внимание уделяется точному распознаванию не менее 15–20 аритмий. Первостепенной задачей является заучивание наизусть названия каждого ритма и его девиантных характеристик. Однако при таком подходе невозможно оценить клиническую значимость конкретной аритмии. Анализ ЭКГ должен быть соотнесен с внешним видом пациента и жизненными показателями. В совокупности они позволят установить клиническую значимость электрического нарушения и определить любые показания к вмешательству.Один из способов организации мыслей представлен в таблице. Выполнив первые 2 шага, описанные выше, можно организовать все основные аритмии в 4 группы ().

    Таблица

    Предлагаемая система для логического анализа записей ЭКГ *

    Ритмы в группе А

    В течение первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы RR правильные, а все комплексы QRS узкие. . Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани над желудочком.Возможные ритмы в группе А показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

    Синусовая брадикардия. Каждый цикл начинается с зубца P, а интервал PR нормальный. Следовательно, ритмы синусовые и различаются только по частоте: нормальный синусовый ритм, синусовая брадикардия или синусовая тахикардия. В данном случае это синусовая брадикардия, так как частота <60.

    Узловой ритм. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Следовательно, синоатриальный узел не поддерживает этот ритм.Но комплексы QRS узкие, поэтому водитель ритма находится выше желудочков. Логический вывод состоит в том, что сердце стимулируется атриовентрикулярным узлом или соседними тканями. Это называется узловым ритмом. Поскольку этот узел имеет более медленную частоту возбуждения, чем синоатриальный узел (см. ), частоты 50 и 90 являются пороговыми значениями частоты брадикардии и тахикардии, т. е. узловой брадикардии или тахикардии.

    Нормальный синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой I степени. Каждый цикл начинается с зубца P, но интервал PR удлиняется.Следовательно, ритм синусовый, но импульс задерживается в атриовентрикулярном узле. Частота может быть нормальной, брадикардической или тахикардической.

    Наджелудочковая тахикардия. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Между комплексами QRS различим только 1 зубец, и невозможно определить, отсутствует ли зубец P или он возникает одновременно с зубцом T. Ритм быстрый, но нельзя сделать вывод, является ли он синусовым или стимулируется какой-либо другой тканью. Это может быть синусовая тахикардия или узловая тахикардия, но мы не можем быть уверены.Эта дилемма возникает, когда частота становится больше 150. Следовательно, поскольку комплексы QRS узкие, мы знаем только, что ритм стимулируется над желудочком. Это синусовая или узловая стимуляция? Мы «выкарабкиваемся» и называем это «наджелудочковым».

    Трепетание предсердий. Между каждым комплексом QRS появляется несколько зубцов, и мы не можем установить, являются ли они зубцами P или T. Этот паттерн возникает, когда эктопический водитель ритма появляется в предсердной мышце и срабатывает быстрее, чем синуатриальный узел.Это вызывает множественные деполяризации в мышцах предсердий, которые отражаются в виде так называемых волн трепетания. Каждый имеет наклон к передней части; мы можем описать это как зубчатый паттерн. В норме атриовентрикулярный узел позволяет только одному из них проходить в желудочек каждый цикл, что приводит к регулярному желудочковому ответу.

    Ритмы в группе B

    В течение первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R нерегулярны, но все комплексы QRS узкие.Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани над желудочками. Возможные ритмы в группе B показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

    Преждевременные предсердные и соединительные комплексы. Большинство циклов начинаются с зубца P, и большинство интервалов PR являются нормальными. Таким образом, ритм является синусовым, но иногда от эктопического водителя ритма генерируется дополнительный импульс, который распространяется вниз в желудочек и создает дополнительный комплекс QRS. Обратите внимание, что обычно после зубца T следует пауза или период времени до начала следующего зубца P.В случае преждевременных комплексов эта пауза прерывается. На данном этапе вашего обучения не важно интерпретировать источник этого преждевременного комплекса; он предсердный или узловой? Мы знаем, что он исходит над желудочком, и его всегда можно назвать преждевременным предсердным комплексом. Разница между ними не имеет большого клинического значения.

    Мерцательная аритмия. Волны между каждым комплексом QRS случайны и нечетки; по сути, они беспорядок! Кроме того, интервалы R-R постоянно нерегулярны.Этот паттерн возникает, когда в предсердной мышце появляется несколько эктопических пейсмекеров, и все они срабатывают быстрее, чем синуатриальный узел. Это вызывает множественные деполяризации в мышцах предсердий, гораздо более многочисленные, чем при трепетании предсердий. Атриовентрикулярный узел настолько перегружен импульсами, что не может пропускать их регулярно. Таким образом, мы видим этот поразительный нерегулярный желудочковый ответ.

    Нормальный синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой II степени (Mobitz).Каждый цикл начинается с зубца P, но иногда за зубцом P не следует QRS, и появляется другой зубец P. Это называется «пропущенный ритм» и является фундаментальным дефектом второй степени или блокады Мобитца. Сначала посмотрите на запись А. (Не беспокойтесь о том, что комплексы QRS идут вниз, а не вверх. Волны есть волны! Их направление зависит от конкретного отведения, используемого для записи записи.) Обратите внимание, что каждый последующий интервал PR удлиняется. до тех пор, пока, наконец, 1 зубец P не останется один, и комплекс не пропадет.Также обратите внимание, что после того, как доля пропущена, интервалы PR снова начинают постепенно удлиняться, пока не будет пропущена следующая доля. Эта странная картина интервалов PR была впервые описана кардиологом Венкебахом. Поэтому этот тип блокады второй степени называется блоком Мобитца 1 или блоком Венкебаха. На графике B обратите внимание, что все интервалы PR идентичны. Они могут быть нормальной длины или отсроченными, но все они одинаковы; даже после того, как бит пропущен, они возобновляют свою продолжительность. Это называется блоком Mobitz 2.В этом конкретном примере отношение зубцов P к комплексам QRS составляет 2 : 1. Следовательно, интервалы R-R являются регулярными. При любом другом соотношении, например, 3:1 или 4:1, интервал R-R будет казаться неправильным.

    Ритмы в группе C

    В течение первых 2 шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R правильные, но все комплексы QRS широкие. Отсюда мы знаем, что сердце стимулируется из ткани ниже АВ-узла, внутри желудочков. Возможные ритмы в группе C показаны на рис.Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

    Желудочковая тахикардия. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно. Между комплексами QRS не различимы зубцы, но интервалы R-R правильные, а комплексы QRS широкие. Ритм быстрый и стимулируется тканью желудочка. Этот ритм отличается от суправентрикулярной тахикардии () только тем, что комплексы QRS скорее широкие, чем узкие.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубцы P отсутствуют, и интервал PR установить невозможно.Между комплексами QRS не различимы зубцы, но интервалы R-R правильные, а комплексы QRS широкие. Ритм медленный и стимулируется тканью желудочка. Этот ритм отличается от желудочковой тахикардии () только тем, что ритм медленный; с тем же успехом это можно было бы назвать желудочковой брадикардией.

    Блокада третьей степени (полная). Имеются зубцы P, но интервалы PR кажутся непостоянными; ни один узор не повторяется. Если бы импульсы проводились в желудочки, интервалы R-R были бы нерегулярными, а комплексы QRS были бы узкими.Однако это не так; интервалы R-R правильные, комплексы слегка расширены. (Они становятся все шире и шире в зависимости от расположения желудочкового водителя ритма. В этом случае кардиостимулятор, вероятно, находится в пучке Гиса, поскольку комплекс относительно узкий.) При более тщательном анализе можно обнаружить, что интервалы между зубцами P ( интервалы PP) согласованы, и интервалы RR согласованы. Единственное объяснение состоит в том, что СА-узел стимулирует предсердия, но импульсы не достигают желудочков.Следовательно, желудочки выработали собственный водитель ритма, и мы имеем полную (третьей степени) блокаду сердца.

    Ритмы в группе D

    В течение первых двух шагов вашего 5-этапного анализа вы обнаружите, что интервалы R-R нерегулярны и что комплексы QRS различаются по форме. Возможные ритмы в группе D показаны на рис. Для каждого примените шаги 3–5 вашего 5-этапного анализа.

    Преждевременные желудочковые комплексы. Большинство циклов содержат узкие комплексы QRS и могут представлять любой из суправентрикулярных ритмов, описанных в группах А или В.Но иногда можно увидеть широкий комплекс QRS между сердечными циклами. Таким образом, первичный ритм может быть синусовым или суправентрикулярным, но иногда эктопический кардиостимулятор генерирует дополнительный импульс в желудочке и создает широкий комплекс QRS. Эти комплексы называются преждевременными желудочковыми комплексами и могут сопровождать любой из наджелудочковых ритмов, описанных выше. Если все комплексы на записи похожи друг на друга по форме, виновником является один очаг раздражения, который описывается как одноочаговый.Если преждевременные желудочковые комплексы имеют вариабельную форму, вовлекаются множественные очаги, а ритм описывается как многоочаговый.

    Фибрилляция желудочков и асистолия. Здесь у нас самые худшие следы из всех. Запись А представляет собой чистый хаос без каких-либо последовательных волн — фибрилляция желудочков. На записи В, следующей за одиночным ударом, у нас нет дополнительных признаков электрической активности. Это называется асистолией. В любом случае у пациента остановка сердца без пульса.

    ВОПРОСЫ ПО ПРОДОЛЖЕНИЮ ОБУЧЕНИЯ

    1. Какое из следующих событий регистрируется на ЭКГ?

      1. Деполяризация СА узла.

      2. Сокращение мышцы желудочка.

      3. Реполяризация предсердной мышцы.

      4. Деполяризация желудочковой мышцы.

    2. На ЭКГ видны положительные зубцы P, предшествующие каждому комплексу QRS, но они имеют различную форму и размер. Комплексы QRS узкие, но интервалы R-R нерегулярны. Какой из следующих выводов можно сделать относительно этого ритма?

      1. Синусовый ритм.

      2. Сердце стимулируется несколькими участками кардиостимулятора в предсердиях.

      3. Присутствует блокада сердца.

      4. АВ-узел или общий пучок Гиса стимулируют сердце.

    3. На ЭКГ видно несколько зубцов P, за которыми не следуют комплексы QRS, но все оставшиеся циклы имеют интервалы PR размером 0,16 мм. Какой из следующих выводов можно сделать относительно этого ритма?

      1. Присутствует блокада первой степени.

      2. Присутствует блокада Мобитца I второй степени.

      3. Присутствует блокада Мобитц II второй степени.

      4. Присутствует блокада третьей степени.

    4. Запись ЭКГ показывает в основном нормальные циклы, но иногда после зубца Т появляется один изолированный комплекс QRS. Эти дополнительные комплексы имеют широкую, причудливую форму, но все они похожи. Что из следующего могло бы быть точным объяснением этих причудливых комплексов?

      1. Это преждевременные комплексы, генерируемые одним и тем же эктопическим водителем ритма в желудочках.

      2. Это преждевременные комплексы, генерируемые множественными эктопическими кардиостимуляторами в желудочках.

      3. Это преждевременные предсердные комплексы, запускаемые СА-узлом.

      4. Представляют собой преждевременные предсердные комплексы, провоцируемые очагом раздражения в узловой области.

    ССЫЛКИ

    • Розенберг М.Б., Кэмпбелл Р.Л. Руководство по интраоперационному мониторингу стоматологических пациентов, подвергающихся седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 71: 2–8. [PubMed] [Google Scholar]
    • Американская стоматологическая ассоциация. Руководство по использованию седации в сознании, глубокой седации и общей анестезии для стоматологов. Октябрь 2005 г. Принят Палатой делегатов Американской стоматологической ассоциации.
    • Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ и др. Стандарты наблюдения за пациентом во время анестезии в Гарвардской медицинской школе. ДЖАМА. 1986; 256:1017–1020. [PubMed] [Google Scholar]
    • Guyton AC, Hall JE.Учебник медицинской физиологии. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2000. 10-е изд. [Google Scholar]
    • Брунвальд Э., Зипс Д.П., Либби П. Болезни сердца: учебник сердечно-сосудистой медицины. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co; 2001. 6-е изд. [Google Scholar]
    • Голдбергер А.Л. Клиническая электрокардиография: упрощенный подход. Сент-Луис, Миссури: Mosby Inc; 1999. 6-е изд. [Google Scholar]

    Сердечный цикл

    Сердечный цикл

     

     

    Давление в левом желудочке

    Аортальное давление

    Давление в левом предсердии

     

     

    Сердечный цикл левой половины сердца. На электрокардиограмме (ЭКГ) под диаграммой показаны соответствующие волны для каждой фазы сердечного цикла. Нижняя строка представляет первый и второй тоны сердца.

    Сердечный цикл представляет собой гемодинамические и электрические изменения, происходящие в систолу и диастолу. Он имеет много фаз.

      Фазы сердечного цикла

    1. Изоволюметрическое сокращение желудочков (а-б): Эта фаза знаменует собой начало систолы и начинается с появления комплекса QRS на ЭКГ и закрытия атриовентрикулярных клапанов в точке (а).При закрытых всех клапанах желудочек создает положительное давление без изменения своего объема (изоволюметрическое) для преодоления сопротивления полулунных клапанов, открывающихся в точке (b). Эта фаза обычно длится 6% сердечного цикла.
    2. Быстрый выброс (b-c): Когда полулунные клапаны открываются в точке (b), происходит быстрый выброс крови из-за повышенной сократимости желудочков. Артериальное давление увеличивается, пока не достигнет максимума в точке (с). Эта фаза обычно длится 13% сердечного цикла.
    3. Снижение выброса (c-d): Эта фаза знаменует собой начало реполяризации желудочков, о чем свидетельствует появление зубца Т на ЭКГ. Реполяризация приводит к быстрому снижению давления в желудочках и, следовательно, к уменьшению скорости выброса. Однако некоторый прямой поток крови продолжается вторично по отношению к остаточной кинетической энергии предыдущей фазы. Эта фаза обычно длится 15% сердечного цикла.
    4. Изоволюметрическая релаксация (d-e): Когда желудочковое давление падает ниже диастолического аортального и легочного давления (80 мм рт. ст. и 10 мм рт. ст. соответственно), аортальный и легочный клапаны закрываются, производя второй тон сердца (точка d).Это знаменует собой начало диастолы. Желудочки генерируют отрицательное давление без изменения своего объема (изоволюметрическое), так что давление в желудочках становится ниже давления в предсердиях. Эта фаза обычно длится 8% сердечного цикла.
    5. Наполнение желудочков (е-а): Когда атриовентрикулярные клапаны открываются в точке (е), начинается наполнение желудочков. Начальное быстрое наполнение в основном усиливается за счет всасывания желудочков, что является результатом раскручивания желудочков и возвращения каждого желудочкового мышечного волокна к его слабой длине.Давление в желудочках постепенно увеличивается, пока не сравняется с давлением в предсердиях и атриовентрикулярные клапаны не закроются (точка а). Эта фаза обычно длится 44% сердечного цикла.
    6. Сокращение предсердий: Наконец, ближе к концу диастолы желудочков сокращение предсердий обеспечивает около 10% объема наполнения желудочков. Это представлено зубцом P на ЭКГ следующего цикла. Эта фаза обычно длится 14% сердечного цикла.

    Звуки сердца


    Нормальное давление в различных камерах сердца

    Первый тон сердца (S1)  представляет собой закрытие атриовентрикулярных (митрального и трехстворчатого) клапанов, когда давление в желудочках превышает давление в предсердиях в начале систолы (точка а). S1 обычно одиночный звук, потому что митральный и трехстворчатый клапаны закрываются почти одновременно. Клинически S1 соответствует пульсу.

    Второй тон сердца (S2) соответствует закрытию полулунных (аортального и легочного) клапанов (точка d). S2 обычно разделен, потому что аортальный клапан (A2) закрывается раньше легочного клапана (P2). Давление закрытия (диастолическое артериальное давление) слева составляет 80 мм рт.ст. по сравнению с 10 мм рт.ст. справа. Это более высокое давление закрытия приводит к более раннему закрытию аортального клапана.Кроме того, более мускулистый и жесткий «менее податливый» левый желудочек (ЛЖ) опорожняется раньше, чем правый желудочек. Венозный возврат в правый желудочек (ПЖ) увеличивается во время вдоха из-за отрицательного внутригрудного давления, а Р2 задерживается еще больше, поэтому нормально, что расщепление второго тона сердца расширяется во время вдоха и сужается во время выдоха. Клинически это более заметно при низкой частоте сердечных сокращений.

    Третий тон сердца (S3) представляет собой переход от быстрого к медленному наполнению желудочков в начале диастолы.S3 можно услышать у нормальных детей.

    Четвертый тон сердца (S4) — это аномальный поздний диастолический тон, вызванный форсированным сокращением предсердий на фоне снижения податливости желудочков.

     

    Аномально широкое расщепление S2 может произойти в:

    а) Объемная перегрузка ПЖ, такая как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) и аномальное соединение легочных вен. В этих случаях расщепление обычно широкое и «фиксированное», без разницы между вдохом и выдохом из-за фиксированного объема ПЖ (см. раздел ДМПП)

    b) обструкция оттока правого желудочка, такая как легочный стеноз (ПС)

    c) Замедленная деполяризация ПЖ, например, полная блокада правой ножки пучка Гиса

    Узкое расщепление S2 встречается в:

    а) Легочная гипертензия, поскольку легочный клапан закрывается раньше из-за высокого легочного сопротивления

    b) Аортальный стеноз легкой или средней степени тяжести, так как A2 задерживается

    Может возникнуть один S2:

    а) При отсутствии одного из полулунных клапанов, например, при атрезии легочного или аортального клапана и артериальном стволе

    б) Если оба клапана закрываются одновременно, как при легочной гипертензии с равным легочным и аортальным артериальным давлением

    c) Если оба клапана закрываются одновременно, как при одиночном желудочке с двойным выходом или при большом ДМЖП с одинаковым желудочковым давлением

    d) Смещение легочного клапана кзади от грудной клетки, как при d-TGA

    Парадоксальное расщепление S2 (P2 слышно раньше A2) встречается в:

    а) Тяжелый аортальный стеноз

    б) Блокада левой ножки пучка Гиса

    В обоих случаях аортальный клапан (А2) закрывается после легочного клапана (Р2). Поскольку дыхание влияет только на P2, его действие при парадоксальном расщеплении противоположно нормальному, т. е. вдох вызывает узкое расщепление, а выдох вызывает широкое расщепление S2.

     

    Шумы в сердце

    Шумы — это дополнительные звуки, возникающие при турбулентном токе крови в сердце и сосудах. Шумы могут быть систолическими, диастолическими или непрерывными.

    Классификация систолических шумов на основе их интенсивности

    • I/VI: Едва слышно
    • II/VI: Слабый, но хорошо слышимый
    • III/VI: Громкий ропот без ощутимого трепета
    • IV/VI: Громкий ропот с ощутимым трепетом
    • V/VI: Очень громкий шум, выслушиваемый легким стетоскопом на грудной клетке
    • VI/VI: Очень громкий шум, который можно услышать без стетоскопа

    Систолические шумы являются наиболее распространенными типами шумов у детей и в зависимости от времени их появления в систоле классифицируются на:

    а) Систолические шумы изгнания (SEM, crescendo-decrescendo) возникают в результате турбулентного кровотока из-за обструкции (фактической или относительной) полулунных клапанов, путей оттока или артерий. Шум выслушивается вскоре после S1 (пульс). Интенсивность шума увеличивается по мере того, как больше крови проходит через обструкцию, а затем уменьшается (крещендо-декрещендо или ромбовидный). Невинные шумы являются наиболее частой причиной СЭМ (см. ниже). Другие причины включают стенозирующие поражения (аортальный и легочный стеноз, коарктация аорты, тетрада Фалло (TOF)) или относительный легочный стеноз из-за увеличения потока из ДМПП

    .

     

     
    Шум крещендо-декрещендо

    б) Голосистолический шум (регургитация) начинается в начале S1 (пульс) и продолжается до S2.Примеры: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), недостаточность митрального и трикуспидального клапанов.

      
    Голосистолический шум

    c) Декрещендо-систолический шум — это подтип голосистолического шума, который может выслушиваться у пациентов с небольшими дефектами межжелудочковой перегородки. Во второй половине систолы небольшой ДМЖП может закрыться или стать настолько маленьким, что не позволит различимому току, и шум перестанет быть слышимым.

     
    Шум декрещендо

    Диастолические шумы обычно ненормальны и могут быть ранними, средними или поздними диастолическими.

    Дополнительная информация: Примеры невинного шепота

     

    • Ранние диастолические шумы сразу после S2. Примеры: аортальная и легочная недостаточность.
    • Среднедиастолические шумы (урчание) обусловлены усилением потока (относительный стеноз) через митральный (ДМЖП) или трикуспидальный клапаны (ДМПП).
    • Поздние диастолические шумы обусловлены патологическим сужением атриовентрикулярных (АВ) клапанов.Пример: ревматический митральный стеноз. Трикуспидальный стеноз у детей встречается очень редко.

    Непрерывные шумы выслушиваются как во время систолы, так и во время диастолы. Они возникают, когда имеется постоянный шунт между кровеносным сосудом высокого и низкого давления. Примеры: открытый артериальный проток (ОАП) и системные артериовенозные свищи. Это также может происходить при хирургических шунтах, таких как шунт Блэлока-Тауссига (BT) между аортой и легочной артерией.

    Невинные шумы часто встречаются у детей и имеют следующие характеристики:

    • Степень III или ниже по интенсивности
    • В остальном нормальное кардиологическое исследование и нормальные сердечные тоны
    • Нет сопутствующих сердечных симптомов
    • Изменение интенсивности в зависимости от положения тела (напр.грамм. громче в положении лежа)

    Резюме шумов в сердце

    Таблица, показывающая распространенные систолические, диастолические и непрерывные шумы в сердце

    Систолическое

    • SEM: невинные шумы, обструктивные поражения*, ДМПП
    • Голосистолический: ДМЖП, МР, ТР (митральная и трикуспидальная недостаточность)
    • Декрещендо: обычно при небольших ДМЖП (поскольку ДМЖП почти закрывается к концу систолы)

    Диастолический

    • Ранние: AI, PI (аортальная и легочная недостаточность)
    • Середина: относительный митральный стеноз (ДМЖП) или относительный трикуспидальный стеноз (ДМЖП)
    • Поздний: Ревматический рассеянный склероз (митральный стеноз)

    Непрерывный

    • Обычно сосудистого происхождения, когда сосуд высокого давления сообщается с сосудом низкого давления e. грамм. ОАП (вне неонатального периода), БТ-шунт, атриовентрикулярная мальформация в любом органе (сердце, легкие, головной мозг, печень или беременная матка)
    *Обструктивные поражения включают АС, PS, коарктацию аорты, TOF и др.

     

     

    Таблица, показывающая распространенные шумы в сердце, слышимые в разном возрасте

    Сразу после рождения

    ОАП или обструктивные поражения*

    Вскоре после рождения (от нескольких часов до нескольких недель)

    ДМЖП, ОАП, ППС (периферический легочный стеноз)

    1-4 года

    Невинные шумы, РАС

    Подростковый

    Невинный шум, HOCM или MVP/MR

    *Обструктивные поражения включают АС, PS, коарктацию аорты, TOF и т. д.

     

     

    Сердечный цикл — обзор

    12.2 Эхокардиографический подход к сократимости ЛЖ

    Во время сердечного цикла стенка ЛЖ укорачивается, утолщается и закручивается вдоль длинной оси. Укорочение и утолщение можно определить количественно путем измерения региональной деформации. Напряжение или деформация миокарда от развивающейся силы выражается либо в виде дробного, либо в процентах изменения исходного размера [17,18]. Положительные радиальные деформации представляют собой утолщение стенки (радиальная деформация), тогда как отрицательные деформации представляют собой укорочение сегмента (т.г., периферическое укорочение, продольное укорочение и укорочение волокон) [14].

    Три перпендикулярные оси, ориентирующие глобальную геометрию ЛЖ, определяют локальную систему координат сердца: радиальную, окружную и продольную.

    Эхокардиографические методы, такие как тканевая допплеровская визуализация, имеют отличное временное разрешение (± 4 мс) и могут использоваться для оценки деформаций миокарда [14] (см. главу 2).

    Основание и верхушка ЛЖ вращаются в противоположных направлениях.Твист определяет градиент угла поворота от основания к вершине вдоль продольной оси ЛЖ и выражается в градусах на сантиметр [9,23]. Кручение и скручивание — равнозначные термины. Торсия также может быть выражена как аксиальный градиент угла поворота, умноженный на среднее значение наружных радиусов в апикальной и базальной плоскостях поперечного сечения, тем самым представляя угол деформации сдвига на эпикардиальной поверхности (градусы или радианы) [23]. Эту нормировку можно использовать как метод сравнения кручения для разных размеров РН.Когда разница вращения ЛЖ от верхушки к основанию не нормализована, абсолютная разница (также в градусах или радианах) указывается как чистый угол поворота ЛЖ [24].

    Спекл-трекинговая эхокардиография (STE) стала альтернативным методом [25] (см. главу 2). Надежность и клиническая применимость этого метода в настоящее время подтверждены только для оценки общей продольной деформации [26,27]. При учете региональных продольных деформаций имеются неточности в зависимости от используемого программного обеспечения.Продольная механика ЛЖ, которая преимущественно определяется субэндокардиальной областью, является наиболее уязвимым компонентом механики ЛЖ и, следовательно, наиболее чувствительна к наличию заболевания миокарда. Первая из них – ишемическая этиология, которая поразит в первую очередь субэндокард. Функция среднего миокарда и эпикарда может оставаться относительно неизменной или слабо нарушенной у пациентов с СН и сохраненной ФВ ЛЖ. Окружная деформация и скручивание могут оставаться нормальными или иметь преувеличенную компенсацию для сохранения систолической функции ЛЖ.Однако увеличение жесткости сердечной мышцы может вызвать прогрессирующую задержку раскручивания ЛЖ. Потеря ранней диастолической продольной релаксации и замедленное раскручивание ослабляют диастолическую функцию ЛЖ, вызывая повышение давления наполнения ЛЖ и фазу преимущественной диастолической дисфункции, хотя ФВ ЛЖ может оставаться нормальной. Диагностика этих СН с сохраненным выбросом, которые больше всего поражают субэндокард, может быть очень сложной и может потребовать эхокардиографии с субмаксимальной нагрузкой [28].Это не предлагалось в прошлых рекомендациях, но это может измениться [29].

    С другой стороны, острое трансмуральное поражение (например, инфаркт миокарда) или прогрессирование заболевания приводит к сопутствующей средней и субэпикардиальной дисфункции, что приводит к уменьшению круговой механики ЛЖ и механики скручивания, а также снижению ФВ ЛЖ. Таким образом, оценка функции миокарда может быть адаптирована к клиническим целям. Обнаружение только измененной продольной функции может быть достаточным, если общая цель анализа состоит в обнаружении наличия раннего заболевания миокарда.Дальнейшая характеристика радиальных деформаций, циркулярных деформаций и торсионной функции обеспечивает оценку трансмурального бремени болезни и обеспечивает патофизиологическое понимание механизма дисфункции ЛЖ [30]. Например, патофизиологический процесс, такой как облучение, поражающий как перикард, так и субэндокардиальную область, может вызывать ослабление как продольной (сначала), так и циркулярной (после) функции ЛЖ [31]. В нескольких исследованиях сообщалось о значениях деформации у пациентов с систолической СН (таблица 12.1), СН с сохраненной ФВ ЛЖ и гипертрофированные кардиомиопатии. Данные, предложенные в таблице 12.1, довольно сходятся; тем не менее, эти измерения систолической продольной деформации ЛЖ не используются и не предлагаются в руководствах, таких как руководства по СН с сохраненной ФВ ЛЖ.

    Таблица 12.1. Основные исследования, опубликованные в области сердечной недостаточности с депрессией LV Eainion Faction

    исследование N население Продолжительность GLS Прогностическая ценность LV EF в население (месяц)
    Bertini et al.[32] 1060 1060 Ишемические кардиомииопатии Смерть, сердечно-сосудистые госпитализация 31 месяца – 11,5% Median = 34 (25-58)
    Mignot et al. [33] 147 Сердечная недостаточность idem > 12 месяцев 90 589 90 584 − 7% 90 589 90 584 Среднее значение = 29,9 ± 8,9 90 589 90 603 90 583 90 584 Donal et al. [34] 140 Сердечная недостаточность 38 месяцев − 8% Среднее значение = 30 ± 9%
    Nahumal 905.[35]. [36] 308 Сердечная недостаточность et idem + злокачественные аритмии 26 ± 13
    Cho et al. [37] 201 Сердечная недостаточность Сердечная смерть + госпитализация по сердечно-сосудистым заболеваниям 39 ± 17 Недоступно − 10.7% для средней окружной деформации Среднее значение = 34 ± 13%

    GLS, общая продольная деформация.

    Как правило, общая продольная деформация менее -17% является независимым параметром тяжести кардиомиопатии [33]. При СН с сохраненной ФВ ЛЖ прогностическое пороговое значение, о котором чаще всего сообщается, составляет -16% [38].

    Похоже, что при более сложных кардиомиопатиях, подобных вызванным антрациклинами, как только глобальная продольная деформация становится меньше – 19%, врачи должны тщательно наблюдать за пациентами.Продолжаются исследования, чтобы узнать, следует ли вводить специальные методы лечения, такие как ингибиторы АПФ и В-блокаторы [26].

    Хотя данные о деформациях важны для пациентов с систолической СН, показания для ИКД или бивентрикулярного кардиостимулятора по-прежнему зависят от степени дисфункции ЛЖ, определяемой по ФВ ЛЖ (рис. 12.1 и 12.2). ФВ ЛЖ следует измерять согласно рекомендациям в апикальной четырех- и двухкамерной проекциях по методу Симпсона. М-режим не следует использовать, особенно при сферическом ремоделировании сердца.

    Рисунок 12.1. Автоматическое измерение объемов левого желудочка в систолу и диастолу для автоматического расчета фракции выброса (метод Симпсона).

    Рисунок 12.2. Использование ультразвукового контрастного вещества для улучшения эхокардиографического обнаружения границ эндокарда левого желудочка. Это поможет лучше всего количественно оценить геометрию левого желудочка и систолическую функцию.

    В настоящее время и даже в ближайшем будущем трехмерная эхокардиография в реальном времени (RT3DE) должна повысить надежность и воспроизводимость эхо-данных [39–41].Он еще не везде доступен (см. главу 2). Тем не менее, для фактического внедрения 3D-подхода в клиническую практику необходимы усовершенствования преобразователя. Выполнимость остается ниже, чем для 2D-подхода [42,43]. Было продемонстрировано, что у пациентов, у которых проводятся серийные исследования, трехмерный эхокардиографический подход является наиболее надежным [39,44].

    Доступны и другие подходы (рис. 12.1–12.4) [25,45]. Допплер пульсовой ткани является наиболее подходящим методом оценки продольной систолической функции ЛЖ, а также MAPSE.

    Рисунок 12.3. Оценка региональной и глобальной продольной деформации левого желудочка.

    Рисунок 12.4. Оценка продольного компонента систолической функции левого желудочка. MAPSE: систолическая экскурсия в плане митрального кольца, измеренная в М-режиме; S’: пульсовая тканевая допплерография, регистрирующая систолическую и диастолическую скорости, а s’ соответствует пиковой систолической скорости смещения митрального кольца; продольная глобальная деформация: оценка продольной деформации всего левого желудочка с использованием техники спекл-трекинга.

    В дополнение к этим измерениям (требуется ФВ ЛЖ, общая продольная деформация или пульсовая тканевая допплерография) необходимо измерить ударный объем ЛЖ (допплеровский и объемный подходы) для оценки сердечного выброса и, наконец, эффективности сократимости ЛЖ для выброса достаточное количество крови в артериальном дереве (рис. 12.5).

    Рисунок 12.5. Правожелудочковая форма в норме и при патологии. При нормальных условиях нагрузки правый желудочек (ПЖ) имеет форму полумесяца в поперечном сечении (а) и форму треугольника в сагиттальной плоскости (в), а межжелудочковая перегородка вогнута по направлению к ЛЖ как в систолу, так и в диастолу. В условиях перегрузки ПЖ давлением и объемом может возникать отклонение межжелудочковой перегородки влево, что вызывает уменьшение полости ЛЖ и нарушение функции ЛЖ (б, г). У этого пациента индекс сферичности ЛЖ в конце диастолы (большая ось ЛЖ/малая ось ЛЖ) = 2 (b) указывает на серьезное изменение морфологии ЛЖ из-за тяжелой легочной гипертензии.

    Кроме того, как уже упоминалось, стресс-тесты могут потребоваться, в частности, для поиска сократительного резерва. Не вдаваясь в подробности техники, можно было бы использовать добутамин, но субмаксимальная эхокардиография с физической нагрузкой, вероятно, является идеальным подходом для проверки систолического и диастолического ответа сердца, страдающего недостаточностью.При СН с сохраненным выбросом уже отмечалось отсутствие систолического и диастолического резерва. При ишемической болезни сердца его необходимо проверить; иногда можно «удивиться», обнаружив, что без какой-либо острой ишемии упражнение выявляет динамическую функциональную митральную регургитацию, которая может быть очень полезна для понимания симптомов и, возможно, является лучшим методом лечения пациента с систолической СН [46].

    В дополнение к оценке жизнеспособности или сократительного резерва может потребоваться поиск ишемии миокарда.Методы такие же, как и при нормальном сердце, но с учетом риска максимального нагрузочного теста с добутамином у пациентов с сердечной недостаточностью (в частности, риска желудочковой аритмии).

    Распространенные типы наджелудочковой тахикардии: диагностика и лечение

    1. Fuster V, Райден Л.Е., Канном ДС, и другие. Рекомендации ACC/AHA/ESC 2006 года по ведению пациентов с мерцательной аритмией: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (составной комитет по пересмотру рекомендаций 2001 г.). рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма и Обществом сердечного ритма [опубликованное исправление появляется в Circulation. 2007;116(6):e138]. Тираж . 2006;114(7):e257–e354….

    2. Бломстрём-Лундквист С., Шейнман М.М., Алиот Э.М., и другие. Рекомендации ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с суправентрикулярными аритмиями — краткое изложение. Отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета Европейского общества кардиологов по практическим рекомендациям (комитет по разработке рекомендаций по ведению пациентов с наджелудочковыми аритмиями), разработанный в сотрудничестве с NASPE-Heart Rhythm. Общество. J Am Coll Cardiol . 2003;42(8):1493–1531.

    3. Кумар УН, Рао РК, Шейнман ММ. Электрокардиограмма в 12 отведениях при суправентрикулярной тахикардии Cardiol Clin . 2006;24(3):427–437ix.

    4. Портер М.Дж., Мортон Дж.Б., Денман Р, и другие. Влияние возраста и пола на механизм наджелудочковой тахикардии. Сердечный ритм . 2004;1(4):393–396.

    5.Ко Ю.К., Сделка БЖ, Страсбургер Дж. Ф., Бенсон Д.У. мл. Механизмы наджелудочковой тахикардии и их возрастное распределение у детей. Ам Дж Кардиол . 1992;69(12):1028–1032.

    6. Wellens HJ, Бругада П. Механизмы наджелудочковой тахикардии. Ам Дж Кардиол . 1988;62(6):10D–15D.

    7. Орехарена Л.А., Видайе Х младший, ДеСтефано Ф, и другие. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия в общей популяции. J Am Coll Cardiol . 1998;31(1):150–157.

    8. Родригес Л.М., де Шиллу С, Шлепфер Дж, и другие. Возраст на момент дебюта и пол пациентов с различными типами наджелудочковых тахикардий. Ам Дж Кардиол . 1992;70(13):1213–1215.

    9. Ахтар М, Джазаери М.Р., Сра Дж, Бланк З, Дешпанде С, Дала А. Реэнтри атриовентрикулярного узла. Клинические, электрофизиологические и терапевтические соображения. Тираж . 1993;88(1):282–295.

    10. Ганц Л.И., Фридман ПЛ. Наджелудочковая тахикардия. N Английский J Med . 1995;332(3):162–173.

    11. Чаухан В.С., Кран А.Д., Клейн Г.Дж., Сканес АС, Йи Р. Наджелудочковая тахикардия Med Clin North Am . 2001;85(2):193–223ix.

    12. Марк Д.Г., Брэди В.Дж., Сосны Дж. М. Синдромы предвозбуждения: диагностические соображения в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2009;27(7):878–888.

    13. Като Т, Охара Т, Ким ЭМ, Хаякава Х. Неинвазивная диагностика скрытого синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта путем выявления скрытого антероградного предвозбуждения. Jpn Circ J . 2001;65(5):367–370.

    14. Робертс-Томсон К.С., Кистлер ПМ, Калман Дж. М. Фокальная предсердная тахикардия II: лечение. Электрокардиостимуляция Clin Electrophysiol . 2006;29(7):769–778.

    15. Кистлер П.М., Робертс-Томсон KC, Хаккани Х.М., и другие. Морфология зубца P при фокальной предсердной тахикардии: разработка алгоритма для прогнозирования анатомического места возникновения. J Am Coll Cardiol . 2006;48(5):1010–1017.

    16. Кастор Ю.А. Мультифокальная предсердная тахикардия. N Английский J Med . 1990;322(24):1713–1717.

    17. Лессмайер Т.Дж., Гамперлинг Д, Джонсон-Лиддон В., и другие.Нераспознанная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Возможность ошибочного диагноза панического расстройства. Медицинский стажер Arch . 1997;157(5):537–543.

    18. Фенелон Г, Вейнс В, Андрис Э, Бругада П. Тахикардиомиопатия: механизмы и клинические последствия. Электрокардиостимуляция Clin Electrophysiol . 1996;19(1):95–106.

    19. Делакретаз Э. Клиническая практика. Наджелудочковая тахикардия. N Английский J Med .2006;354(10):1039–1051.

    20. Смит Г., Морганс А, Бойл М. Использование пробы Вальсальвы на догоспитальном этапе: обзор литературы. Emerg Med J . 2009;26(1):8–10.

    21. Адлингтон Х, Камбербэтч Г. Массаж каротидного синуса: безопасный ли способ купирования суправентрикулярной тахикардии? Emerg Med J . 2009;26(6):459.

    22. Либби П., изд. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины, 8-е изд., Филадельфия, Пенсильвания: В.Б. Сондерс; 2007.

    23. Димарко Дж. П., Майлз В., Ахтар М, и другие. Аденозин при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии: диапазон доз и сравнение с верапамилом. Оценка в плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях. Аденозин для исследовательской группы PSVT [опубликованное исправление появляется в Ann Intern Med. 1990;113(12):996]. Энн Интерн Мед . 1990;113(2):104–110.

    24. Белардинелли Л., Линден Дж, Берн РМ. Сердечные эффекты аденозина. Prog Cardiovasc Dis . 1989;32(1):73–97.

    25. Морской JE. Катетерная абляционная терапия наджелудочковых аритмий. ДЖАМА . 2007;298(23):2768–2778.

    26. Глаттер К.А., Ченг Дж, Доросткар П, и другие. Электрофизиологические эффекты аденозина у больных с наджелудочковой тахикардией. Тираж . 1999;99(8):1034–1040.

    27. Фокс диджей, Тищенко А, Кран А.Д., и другие.Наджелудочковая тахикардия: диагностика и лечение. Mayo Clin Proc . 2008;83(12):1400–1411.

    28. Клейн Г.Дж., Башор ТМ, Продавцы ТД, Притчетт Э.Л., Смит ВМ, Галлахер Дж. Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. N Английский J Med . 1979;301(20):1080–1085.

    29. Андерсон С., Блански Л, Берд РЦ, и другие. Сравнение эффективности и безопасности эсмолола, бета-блокатора короткого действия, с плацебо при лечении наджелудочковых тахиаритмий.Эсмолол против плацебо Многоцентровая исследовательская группа. Am Heart J . 1986;111(1):42–48.

    30. Откидная дверь А, Фу А. Аденозин против внутривенных антагонистов кальциевых каналов для лечения суправентрикулярной тахикардии у взрослых. Кокрановская система базы данных, версия . 2006; (4): CD005154.

    31. Притчетт Э.Л., Уилкинсон ВЭ. Смертность у пациентов, получавших флекаинид и энкаинид при суправентрикулярных аритмиях. Ам Дж Кардиол .1991;67(11):976–980.

    32. Reimold SC, Майзель В.Х., Антман ЭМ. Пропафенон для лечения наджелудочковой тахикардии и мерцательной аритмии: метаанализ. Ам Дж Кардиол . 1998;82(8A):66N–71N.

    33. Бругада П, Бругада Дж, Монт Л, Смитс Дж, Андрис Э.В. Новый подход к дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широким комплексом QRS. Тираж . 1991; 83 (5): 1649–1659.

    34. Верецкий А, Дюрей Г, Сенаси Г, Альтемос ГТ, Миллер Дж.М. Применение нового алгоритма в дифференциальной диагностике тахикардии с широкими комплексами QRS. Европейское сердце J . 2007;28(5):589–600.

    35. Марилл К.А., Вольфрам С, Десуза И.С., и другие. Аденозин при тахикардии с широкими комплексами: эффективность и безопасность. Крит Кеар Мед . 2009;37(9):2512–2518.

    36. Альбони П., Томаси С, Меноцци С, и другие.Эффективность и безопасность внебольничного самостоятельного приема однократных пероральных препаратов при лечении нечастой, хорошо переносимой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. J Am Coll Cardiol . 2001;37(2):548–553.

    37. Виннифорд, Мэриленд, Фултон КЛ, Хиллис ЛД. Длительная терапия пароксизмальной наджелудочковой тахикардии: рандомизированное двойное слепое сравнение дигоксина, пропранолола и верапамила. Ам Дж Кардиол . 1984;54(8):1138–1139.

    38. Боргрефе М, Бадде Т, Подчек А, Брейтхардт Г. Высокочастотная абляция добавочного пути у человека переменным током. J Am Coll Cardiol . 1987;10(3):576–582.

    39. Кей Г.Н., Эпштейн А.Е., Дейли СМ, Отвес виджея. Роль радиочастотной абляции в лечении суправентрикулярных аритмий: опыт 760 последовательных пациентов. J Cardiovasc Electrophysiol . 1993;4(4):371–389.

    40. Митрани РД, Клейн Л.С., Хакетт ФК, Зипс ДП, Майлз ВМ. Радиочастотная абляция реципрокной тахикардии атриовентрикулярного узла: сравнение абляции быстрого (переднего) и медленного (заднего) пути. J Am Coll Cardiol . 1993;21(2):432–441.

    41. Гольдберг А.С., Батина М.Н., Микельсен С, Науман Р, Вест Г, Кусумото FM. Долгосрочные результаты в отношении качества жизни и затрат на здравоохранение у пациентов с суправентрикулярной тахикардией (радиочастотная катетерная абляция в сравнении с медикаментозной терапией). Ам Дж Кардиол . 2002;89(9):1120–1123.

    42. Ченг Ч., Сандерс ГД, Хлацкий М.А., и другие. Экономическая эффективность радиочастотной абляции при суправентрикулярной тахикардии [опубликованная коррекция опубликована в Ann Intern Med. 2001;135(10):933]. Энн Интерн Мед . 2000;133(11):864–876.

    Прогностическое значение ЭКГ при артериальной гипертензии: где мы сейчас?

  • Деверо Р.Б., Корен М.Дж., де Симоне Г., Окин П.М., Клигфилд П. .Методы выявления гипертрофии левого желудочка: применение при гипертонической болезни. Европейское Сердце J 1993; 14 (Приложение D): 8–15.

    Артикул Google ученый

  • Леви Д., Лабиб С.Б., Андерсон К.М., Кристиансен Дж.К., Каннел В.Б., Кастелли В.П. Детерминанты чувствительности и специфичности электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка. Тираж 1990 г.; 81 : 815–820.

    КАС Статья Google ученый

  • Леви Д., Андерсон К.М., Сэвидж Д.Д., Каннел В.Б., Кристиансен Дж.К., Кастелли В.П. Эхокардиографически выявляемая гипертрофия левого желудочка: распространенность и факторы риска. Фремингемское исследование сердца. Ann Intern Med 1988; 108 : 7–13.

    КАС Статья Google ученый

  • Ромхилт Д.В., Эстес-младший Э.Х.Балльная система для ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка. Am Heart J 1968; 75 : 752–758.

    КАС Статья Google ученый

  • Casale PN, Devereux RB, Kligfield P, Eisenberg RR, Miller DH, Chaudhary BS и др. . Электрокардиографическое обнаружение гипертрофии левого желудочка: разработка и проспективная проверка улучшенных критериев. J Am Coll Cardiol 1985; 6 : 572–580.

    КАС Статья Google ученый

  • Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I и др. . Прогностическое значение нового электрокардиографического метода диагностики гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни. J Am Coll Cardiol 1998; 31 : 383–390.

    КАС Статья Google ученый

  • Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Guerrieri M, Zampi I и др. .Улучшенная электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка. Am J Cardiol 1994; 74 : 714–719.

    КАС Статья Google ученый

  • Моллой Т.Дж., Окин П.М., Деверо Р.Б., Клигфилд П. Электрокардиографическое обнаружение гипертрофии левого желудочка по произведению простой амплитуды комплекса QRS на длительность. J Am Coll Cardiol 1992; 20 : 1180–1186.

    КАС Статья Google ученый

  • Соколов М., Лион Т.П.Желудочковый комплекс при гипертрофии левого желудочка, полученный в однополярных прекардиальных отведениях и отведениях от конечностей. 1949. Ann Неинвазивная электрокардиология 2001; 6 : 343–368.

    КАС Статья Google ученый

  • Европейское общество гипертонии — Комитет по руководящим принципам Европейского общества кардиологов. Руководство Европейского общества гипертонии-Европейского общества кардиологов по лечению артериальной гипертензии. J Hypertens 2003; 21 : 1011–1053.

    Артикул Google ученый

  • Окин П.М., Деверо Р.Б., Ниеминен М.С., Джерн С., Оикаринен Л., Виитасало М. и др. . Электрокардиографическая картина деформации и прогнозирование впервые возникшей застойной сердечной недостаточности у пациентов с гипертонической болезнью: исследование лозартана для снижения конечной точки гипертензии (LIFE). Тираж 2006 г.; 113 : 67–73.

    Артикул Google ученый

  • Лонн Э., Мэтью Дж., Пог Дж., Джонстон Д., Даниса К., Бош Дж. и др. . Связь электрокардиографической гипертрофии левого желудочка со смертностью и сердечно-сосудистой заболеваемостью у пациентов с высоким риском. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10 : 420–428.

    Артикул Google ученый

  • Ларсен К.Т., Далин Дж., Блэкберн Х., Шарлинг Х., Эпплъярд М., Сигурд Б. и др. .Распространенность и прогноз электрокардиографической гипертрофии левого желудочка, депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т; Копенгагенское городское исследование сердца. Европейское Сердце J 2002; 23 : 315–324.

    КАС Статья Google ученый

  • Окин П.М., Роман М.Дж., Деверо Р.Б., Клигфилд П. . Электрокардиографическая идентификация увеличения массы левого желудочка с помощью простых произведений напряжение-длительность. J Am Coll Cardiol 1995; 25 : 417–423.

    КАС Статья Google ученый

  • Verdecchia P, Angeli F, Reboldi G, Carluccio E, Benemio G, Gattobigio R и др. . Улучшенная стратификация сердечно-сосудистого риска по простому показателю ЭКГ при артериальной гипертензии. Am J Hypertens 2003; 16 : 646–652.

    Артикул Google ученый

  • Каннел В.Б., Гордон Т., Оффутт Д. . Гипертрофия левого желудочка на электрокардиограмме.Распространенность, заболеваемость и смертность во Фрамингемском исследовании. Ann Intern Med 1969; 71 : 89–105.

    КАС Статья Google ученый

  • Каннель В.Б., Гордон Т., Кастелли В.П., Марголис Дж.Р. Электрокардиографическая гипертрофия левого желудочка и риск ишемической болезни сердца. Фрамингемское исследование. Ann Intern Med 1970; 72 : 813–822.

    КАС Статья Google ученый

  • Окин П.М., Деверо Р.Б., Джерн С., Кьелдсен С.Е., Юлиус С., Ниеминен М.С. и др. .Регресс электрокардиографической гипертрофии левого желудочка на фоне антигипертензивного лечения и прогноз основных сердечно-сосудистых событий. ЯМА 2004; 292 : 2343–2349.

    КАС Статья Google ученый

  • Леви Д., Саломон М., Д’Агостино Р.Б., Беланже А.Дж., Каннель В.Б. Прогностическое значение исходных электрокардиографических признаков и их серийных изменений у пациентов с гипертрофией левого желудочка. Тираж 1994 г.; 90 : 1786–1793.

    КАС Статья Google ученый

  • Се Б.П., Фам М.Х., Фрёлихер В.Ф. Прогностическое значение электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка. Am Heart J 2005; 150 : 161–167.

    Артикул Google ученый

  • Каннель ВБ . Распространенность и естественное течение электрокардиографической гипертрофии левого желудочка. Am J Med 1983; 75 : 4–11.

    КАС Статья Google ученый

  • Окин П. М., Деверо Р.Б., Ниеминен М.С., Джерн С., Оикаринен Л., Виитасало М. и др. . Электрокардиографическая картина деформации и прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных гипертонической болезнью. Гипертония 2004; 44 : 48–54.

    КАС Статья Google ученый

  • Хоутон Дж. Л., Фрэнк М. Дж., Карр А. А., фон Долен Т. В., Присант Л. М. .Взаимосвязь нарушений коронарного резерва, гипертрофии левого желудочка и дефектов таллиевой перфузии у больных гипертонической болезнью без обструктивной болезни коронарных артерий. J Am Coll Cardiol 1990; 15 : 43–51.

    КАС Статья Google ученый

  • Прингл С.Д., Макфарлейн П.В., МакКиллоп Дж.Х., Лоример А.Р., Данн Ф.Г. Патофизиологическая оценка гипертрофии и деформации левого желудочка у бессимптомных пациентов с гипертонической болезнью. J Am Coll Cardiol 1989; 13 : 1377–1381.

    КАС Статья Google ученый

  • де Симоне Г., Деверо Р.Б., Роман М.Дж., Ганау А., Саба П.С., Олдерман М.Х. и др. . Оценка функции левого желудочка по соотношению фракционного укорочения средней стенки / конечного систолического напряжения при гипертонии человека. J Am Coll Cardiol 1994; 23 : 1444–1451.

    КАС Статья Google ученый

  • Палмьери В., Окин П.М., Белла Дж.Н., Вахтелл К., Оикаринен Л., Гердтс Э. и др. .Электрокардиографическая картина деформации и диастолическая функция левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка: исследование LIFE. J Hypertens 2006; 24 : 2079–2084.

    КАС Статья Google ученый

  • Скиллачи Г. , Пирро М., Ронти Т., Гемелли Ф., Пуччи Г., Инносенте С. и др. . Прогностическое значение длительной реполяризации желудочков при артериальной гипертензии. Arch Intern Med 2006; 166 : 909–913.

    Артикул Google ученый

  • Оикаринен Л., Ниеминен М.С., Вийтасало М., Тойвонен Л., Джерн С., Дахлоф Б. и др. . Продолжительность QRS и интервал QT предсказывают смертность у пациентов с артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка: исследование лозартана для снижения конечной точки при гипертензии. Гипертония 2004; 43 : 1029–1034.

    КАС Статья Google ученый

  • Альфаких К., Уолтерс К., Джонс Т., Риджуэй Дж., Холл А.С., Сиванантан М .Новые гендерно-зависимые значения разделов для ЭКГ-критериев гипертрофии левого желудочка: повторная калибровка по сравнению с МРТ сердца. Гипертония 2004; 44 : 175–179.

    КАС Статья Google ученый

  • Ляо Ю., Купер Р.С., МакГи Д.Л., Менса Г.А., Гали Дж.К. Относительное влияние гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца и дисфункции желудочков на выживаемость среди чернокожих взрослых. JAMA 1995; 273 : 1592–1597.

    КАС Статья Google ученый

  • Dunn FG, McLenachan J, Isles CG, Brown I, Dargie HJ, Lever AF и др. . Гипертрофия левого желудочка и смертность при гипертонии: анализ данных клиники кровяного давления в Глазго. J Hypertens 1990; 8 : 775–782.

    КАС Статья Google ученый

  • Каннель ВБ .Гипертрофия левого желудочка как фактор риска: опыт Framingham. J Hypertens Suppl 1991; 9 : S3–S8; обсуждение S8–9.

    КАС Статья Google ученый

  • Антикайнен Р.Л., Гродзицкий Т., Палмер А.Дж., Биверс Д.Г., Вебстер Дж., Булпитт С.Дж. Гипертрофия левого желудочка, определяемая по критериям Соколова-Лайона: другой предиктор у женщин, чем у мужчин? J Hum Hypertens 2006; 20 : 451–459.

    КАС Статья Google ученый

  • Ланг С., Лип Г. . Осложнения гипертонической болезни. Кардиология . (Мосби: Лондон) 2001: 489–500.

    Google ученый

  • Окин П.М., Роман М.Дж., Ли Э.Т., Галлоуэй Дж.М., Ховард Б.В., Деверо Р.Б. Комбинированная эхокардиографическая гипертрофия левого желудочка и электрокардиографическая депрессия ST улучшают прогноз смертности у американских индейцев: исследование сильного сердца. Гипертония 2004; 43 : 769–774.

    КАС Статья Google ученый

  • Сандстром Дж., Линд Л., Арнлов Дж., Зетелиус Б., Андрен Б., Лителл Х.О. Эхокардиографический и электрокардиографический диагнозы гипертрофии левого желудочка независимо друг от друга позволяют прогнозировать смертность в популяции мужчин пожилого возраста. Тираж 2001 г.; 103 : 2346–2351.

    КАС Статья Google ученый

  • Косака С., Шакка Р.Р., Сугиока К., Сакко Р.Л., Хомма С., Ди Туллио М.Р.Дополнительное влияние электрокардиографической диагностики гипертрофии левого желудочка на прогнозирование риска ишемического инсульта по сравнению с эхокардиографической. Am Heart J 2005; 149 : 181–186.

    Артикул Google ученый

  • Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Zampi I и др. . Прогностическое значение серийных изменений массы левого желудочка при гипертонической болезни. Тираж 1998 г.; 97 : 48–54.

    КАС Статья Google ученый

  • Мэтью Дж., Слейт П., Лонн Э., Джонстон Д., Поуг Дж., Йи К. и др. . Снижение сердечно-сосудистого риска за счет регрессии электрокардиографических маркеров гипертрофии левого желудочка под действием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла. Тираж 2001 г.; 104 : 1615–1621.

    КАС Статья Google ученый

  • Трепетание предсердий, типичное и атипичное: обзор

    Аннотация

    Клиническая электрофизиология сделала традиционную классификацию быстрых предсердных ритмов на трепетание и тахикардию малопригодной для клинического применения.Электрофизиологические исследования определили множественные механизмы тахикардии, как реэнтри, так и фокальные, с различной морфологией и частотой ЭКГ, подтвержденные результатами катетерной аблации фокальных триггеров или критических перешейков контуров реэнтри. У пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, кардиохирургических операций или катетерной аблации типичная ЭКГ с трепетанием остается прогностическим признаком повторного входа в правое предсердие, зависящего от перешейка нижней полой вены и трехстворчатого клапана, который можно очень эффективно лечить с помощью аблации, хотя поздняя частота мерцательная аритмия остается проблемой.Вторичная профилактика, основанная на лечении сопутствующих факторов риска фибрилляции предсердий, становится терапевтическим вариантом. У пациентов, перенесших операцию на сердце или катетерную аблацию для лечения фибрилляции предсердий или имеющих атипичные картины ЭКГ, механизмы макрореципрокной и фокальной тахикардии могут быть очень сложными, и в плохо переносимых случаях необходимы электрофизиологические исследования для контроля аблационной терапии.

    Раскрытие информации: у автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

    Получено:

    Адрес для переписки: проф. Ф. Г. Косио, отделение кардиологии, Университетская больница Хетафе, Европейский университет, 28905 Хетафе, Мадрид, Испания.Электронная почта: [email protected]

    Открытый доступ:

    Авторские права на эту работу принадлежат Radcliffe Medical Media. Только статьи, четко отмеченные логотипом CC BY-NC, публикуются с лицензией Creative Commons by Attribution. Опция CC BY-NC была недоступна для журналов Radcliffe до 1 января 2019 года. Статьи с пометкой «Открытый доступ», но без пометки «CC BY-NC» находятся в свободном доступе на момент публикации, но подпадают под действие стандартного закона об авторском праве в отношении воспроизведения. и распространение.Для повторного использования этого контента требуется разрешение.

    Термин «трепетание» был придуман для обозначения визуальных и тактильных быстрых, регулярных сокращений предсердий, вызванных фарадеевской стимуляцией в сердцах животных, в отличие от нерегулярных червеобразных сокращений при мерцательной аритмии (ФП). 1,2 На ЭКГ трепетание представляло собой регулярную непрерывную волнистость между комплексами QRS с длиной цикла (CL) ≤250 мс (≥240 уд/мин). Более медленные тахикардии, демонстрирующие дискретные зубцы P, разделенные изоэлектрическими базовыми линиями, были названы «предсердной тахикардией».Ранние исследования предполагали, что трепетание имело реэнтри-механизм 3–5 , но другие приписывали трепетание фокальному разряду. 6,7 Более поздние исследования человека оставили открытой дверь для фокального механизма. 8 Это не имело большого значения, когда наперстянка и очень мало антиаритмических препаратов (ААД) были единственным терапевтическим арсеналом, но определение механизма, связанного с трепетанием, стало решающим для разработки и применения методов катетерной и хирургической аблации. Современная электрофизиология (ЭФ) подтвердила ре-энтри механизм типичного трепетания и открыла широкий спектр механизмов макроре-энтри тахикардии (МРТ), что привело к новому, более открытому взгляду на клиническую классификацию на основе ЭКГ (см. Рисунок 1А и 1В ). 9

    Типичное трепетание предсердий

    Механизм повторного входа

    Типичное трепетание — это тип МРТ, наиболее часто встречающийся в клинических условиях. Механизм представляет собой большой возвратный контур, содержащийся в правом предсердии (ПП), с пассивной активацией левого предсердия (ЛП). 10 Активация проходит сверху вниз в переднем и латеральном ПП и снизу вверх в септальном ПП, с критической нижней поворотной точкой между кольцом трехстворчатого клапана и нижней полой веной (НПВ), известной как кавотрикуспидальный перешеек (КТИ) (см. Рисунок 2 ). Область блока поперечной проводимости в задней части ПП, связанная с анизотропной проводимостью в терминальном гребне 11–14 и других структурах15, вызывает активацию в сторону высокого ПП, так что верхняя точка поворота может находиться на крыше ПП или высоко в задней части ПП , в зависимости от размера площади блока. 16–18 В любом случае CTI остается обязательным проходом для активации в нижнем RA.

    Спонтанно или после запрограммированной стимуляции ре-энтри может происходить в противоположном (по часовой стрелке) направлении, т.е. верхне-нижнем в септальной стенке и нижне-верхнем в переднебоковой стенке, с теми же зонами блокады в задней ПП и обязательным проходом через КТИ (см. Рисунок 3 ). 19 Это типичное обратное трепетание гораздо менее распространено клинически, чем форма трепетания против часовой стрелки, но клинические проявления неразличимы.

    Модели ЭКГ

    Типичное трепетание (против часовой стрелки) связано с «обычным» паттерном трепетания 20,21 (см. Рисунок 2 ): регулярное непрерывное волнообразное движение с преобладающими отрицательными отклонениями в нижних отведениях II, III и aVF, часто описываемое также как «пилообразный рисунок» и плоские отклонения предсердий в отведениях I и aVL. Отклонения предсердий в V1 могут быть положительными, двухфазными или отрицательными. CL обычно составляет 250–170 мс (частота 240–350/мин).Типичное обратное трепетание (см. , рис. 3, ) обычно показывает округлые или бимодальные положительные отклонения в нижних отведениях II, III и aVF, а в отведении V1 видна очень характерная бимодальная отрицательная волна в форме буквы W. 21,22

    Одно из частых проявлений трепетания наблюдается у пациентов, получающих ААД класса IC по поводу ФП. Частота трепетания может быть снижена с помощью AAD до ≤200/мин, облегчая атриовентрикулярную (AV) проводимость 1:1, что из-за эффекта ADD приводит к аберрантной внутрижелудочковой проводимости и тахикардии с широкими комплексами QRS (см. , рис. 4, ).

    Рис. 1. Рисунок ЭКГ может не отражать механизм

    Рисунок 2: ЭКГ типичного трепетания предсердий.

    Зависимая от КТИ МРТ также часто встречается у пациентов с предшествующими хирургическими атриотомиями или процедурами предсердной перегородки или после аблации ЛП для лечения ФП. 23,24 В этих случаях картина ЭКГ часто нетипична. И наоборот, типичная ЭКГ с трепетанием может генерироваться нетипичными контурами повторного входа, независимыми от CTI, включая контуры ЛП. 25 Морфологию волны трепетания можно определить по активации вне контура повторного входа, что могло бы объяснить часто трудную корреляцию между механизмом и картиной ЭКГ. 26,27

    Следует подчеркнуть, что диагностика ЭКГ основана на отклонениях предсердий, а не на частоте и ритме желудочков (QRS).Нерегулярный желудочковый ритм может быть вызван изменяющейся степенью блокады АВ-узла (см. , рис. 1А и 3, ), включая циклы Венкебаха. В сомнительных случаях важно документировать активность предсердий, отделенную от активности желудочков, путем усиления АВ-блокады с помощью вагусных проб или внутривенного введения аденозина. Однако аденозин может привести к резкому увеличению AV проводимости до 1:1 28,29 , а в некоторых случаях он может вызвать ФП, 30 , поэтому его следует использовать только в случае необходимости для диагностики, а реанимационное оборудование должно быть легко доступно.

    Патогенез типичного трепетания

    Около 80 % пациентов с трепетанием — мужчины, 31,32 в остальном трепетание возникает в клинических условиях, очень похожих на те, что наблюдаются при ФП (в пожилом возрасте, гипертонии, диабете, хронической обструктивной болезни легких, чрезмерном употреблении алкоголя 33 или во время занятия спортом на выносливость). 34 Во многих случаях эпизоды трепетания чередуются с эпизодами фибрилляции. 32,35 Из тех, у кого изначально трепетание было единственной аритмией, у 50 % во время длительного наблюдения развивается фибрилляция. 36 Эта цифра близка к доле пациентов, у которых развилась фибрилляция в долгосрочной перспективе после аблации КТИ для лечения типичного трепетания. 37,38

    Толщина терминального гребня 39,40 и его способность блокировать поперечную проводимость 41–44 увеличены в случаях трепетания по сравнению с ФП. Исследования ЭП показали, что участки низковольтной электрограммы 45 и медленной проводимости в ПП, особенно при КТИ 46–48 , являются признаком аритмогенного ремоделирования миокарда.Дилатация левого предсердия и нарушения его резервуарной функции были описаны как предикторы возникновения трепетания или фибрилляции предсердий. 49

    Клиническая картина

    Трепетание может быть пароксизмальным или персистирующим. Клиническая картина в значительной степени зависит от частоты желудочковых сокращений, которая чаще всего составляет около 120–150 из-за атриовентрикулярной проводимости 2:1, но в некоторых случаях атриовентрикулярная проводимость 1:1 приводит к чрезвычайно высокой частоте с плохой клинической переносимостью, часто требующей немедленного вмешательства. (см. Рисунок 5 ).Как и при ФП, потеря эффективного сокращения предсердий, синхронизированного с сокращением желудочков, и высокая частота желудочков могут привести к гипотензии, стенокардии, сердечной недостаточности, обморокам или ощущению сердцебиения, заставляющим пациента обратиться за медицинской помощью. 50 Иногда трепетание может протекать бессимптомно в течение недель или месяцев, а устойчивая тахикардия может привести к систолической дисфункции желудочков и сердечной недостаточности (тахикардиомиопатии). 51,52 Функция желудочков и дилатация предсердий могут восстановиться после восстановления синусового ритма, 53 , но рецидив аритмии может снова ускорить дисфункцию с риском внезапной смерти. 54

    Тромбы в придатке ЛП, спонтанное эхоконтрастирование и низкая скорость опорожнения придатка были обнаружены в случаях трепетания, подвергнутого кардиоверсии, 55 , хотя и в меньшей степени, чем при ФП, 56 , и нормализация может произойти через несколько дней после восстановления синусового ритма. 57 Частота системной эмболии при трепетании составляет примерно одну треть от частоты ФП, 36,58,59 , но эта разница исчезает, когда у одного и того же пациента возникают и трепетание, и фибрилляция.

    Лечение трепетания предсердий

    Контроль ЧСС должен быть первым этапом лечения симптоматических пациентов с учащенным желудочковым ритмом. Это часто является сложной задачей при трепетании, и даже комбинация препаратов, блокирующих АВ-узел (дигоксин, бета-блокаторы и антагонисты кальция), может оказаться неэффективной, что делает необходимой кардиоверсию для восстановления синусового ритма. Дофетилид и ибутилид, чистые ААД III класса, эффективны для прерывания трепетания с небольшим риском удлинения интервала QT и пируэтной тахикардии.AAD класса IA ​​и IC относительно неэффективны или не имеют никакого эффекта 60–65 и могут быть проблематичными, если они вызывают медленную частоту трепетания предсердий ≤200/мин с AV-проводимостью 1:1 и расширением комплекса QRS, которое имитирует желудочковую тахикардию (см. Рисунок). 4 ). 66,67 Амиодарон может быть не очень эффективен для восстановления синусового ритма в остром периоде, но помогает контролировать частоту желудочков. 68,69

    Контроль ритма: кардиоверсия

    Плохие результаты стратегий контроля ритма при ФП могут быть неприменимы при трепетании из-за более низкой частоты рецидивов после кардиоверсии при трепетании, что делает стратегию повторных кардиоверсий, поддерживаемых ААД, клинически применимым вариантом. 70,71 Трансторакальная кардиоверсия постоянным током под кратковременной седацией является самым быстрым и эффективным методом восстановления синусового ритма у пациентов с трепетанием, с более низкой доставкой энергии и более высокой вероятностью успеха, чем при ФП. 72,73

    В 50–80 % случаев прекращение трепетания может быть достигнуто путем стимуляции предсердий выше частоты трепетания через трансвенозный катетер, через эпикардиальные электроды, установленные во время кардиохирургии8, или путем программирования высокой частоты предсердий у пациентов с предсердными или двухкамерными кардиостимуляторами. 74 Прогоны стимуляции продолжительностью 20–30 с начинаются с частоты, на 10 уд/мин выше, чем трепетание, с увеличением с шагом 10 уд/мин до 400 уд/мин или до тех пор, пока трепетание не прекратится и не установится синусовый (или стимулированный) предсердный ритм (см. , рис. 6). ). Стимуляция может вызывать ФП или более быстрое трепетание (трепетание типа II), 75 , вероятно, как выражение функционального повторного входа 76 , которое имеет тенденцию возвращаться к исходному трепетанию или переходить в ФП. ФП, индуцированная электрокардиостимуляцией, обычно приводит к снижению частоты желудочковых сокращений и нередко спонтанно заканчивается синусовым ритмом.

    Кардиоверсия трепетания сердца с помощью электрокардиостимуляции безболезненна и может выполняться без седации или анестезии. 77 Он может быть более эффективным при послеоперационном трепетании 78 и у более молодых пациентов без структурных заболеваний сердца или сердечной недостаточности 79 , и ему могут способствовать ААД класса I. 80,81 Предсердную стимуляцию можно проводить из пищевода 82 , но необходимая стимуляция с более высоким выходом может быть болезненной 83 и иногда может вызывать желудочковые аритмии. 84

    Пациенту следует назначить антикоагулянтную терапию, если планируется кардиоверсия, будь то разряд постоянным током или электрокардиостимуляция, если продолжительность трепетания >48 часов. Пациентам с более длительным трепетанием следует проводить антикоагулянтную терапию в течение 3-4 недель перед кардиоверсией или исключить тромбы ЛП с помощью чреспищеводной эхокардиографии. После кардиоверсии антикоагулянтную терапию следует поддерживать в течение как минимум 3-4 недель у пациентов с низким риском эмболии. Если присутствует высокий риск эмболии, антикоагулянтную терапию следует продолжать в течение неопределенного времени, за исключением случаев, когда длительное последующее наблюдение показывает отсутствие рецидива. 85

    Катетерная абляция

    Радиочастотная катетерная абляция КТИ стала стандартным методом лечения типичного трепетания. 86 Полная толщина CTI должна быть удалена по линии, идущей от кольца трехстворчатого клапана (TR) до нижней полой вены. Радиочастоту можно применять точечно, удерживая кончик катетера стабильным в течение 45–60 с в каждом месте, или медленно перетаскивая кончик катетера от ТР к НПВ во время непрерывной доставки радиочастоты. 87 Конечной точкой процедуры является полная двунаправленная блокада проведения КТИ, которую необходимо проверить с помощью записей вдоль линии абляции 88,89 и маневров дифференциальной стимуляции. 90 Блокада CTI может быть преходящей, поэтому для подтверждения успеха необходимо наблюдение в течение 20–30 минут. 91,92 Только при достижении этой конечной точки частота рецидивов трепетания после аблации снижается до ≤10 %. В средние сроки (месяцы) проведение еще может возобновиться в 15 % случаев, даже при отсутствии рецидива трепетания. 93

    Рисунок 3: Обратный (по часовой стрелке) типичный флаттер

    Рисунок 4. АВ-проводимость один к одному при трепетании, замедленном флекаинидом.

    Рисунок 5: Спонтанная АВ-проводимость 1:1 при типичном трепетании

    Для радиочастотной абляции катетеры с большим наконечником (длина электрода 8 мм) 94 или катетеры с орошаемым наконечником 95 более эффективны, чем катетеры со стандартным наконечником (длина электрода 4 мм).Для получения хорошего контактного усилия на CTI можно использовать поддерживающие чехлы. Радиочастотное воздействие на CTI может быть довольно болезненным, и во время процедуры часто требуется умеренная седация. Криоабляция также может быть эффективной для абляции CTI и имеет то преимущество, что она безболезненна. 96 Возобновление проведения КТИ в среднесрочной перспективе чаще встречается после криоаблации, чем после радиочастотной аблации. 93

    Рисунок 6: Кардиоверсия трепетания с помощью быстрой стимуляции

    Рисунок 7: Атипичные контуры макрореентри правого предсердия

    Рисунок 8: Два механизма трепетания, типичный и атипичный, у одного и того же пациента.

    Осложнения возникают нечасто (около 1 %) 97 и обычно ограничиваются сосудистым доступом; однако распространение аблации на септальный ПП может привести к АВ-блокаде при использовании радиочастоты 98,99 и криоаблации. 96 Повреждение правой коронарной артерии встречается редко, но может привести к инфаркту миокарда в некоторых случаях с уже существующими коронарными атеросклеротическими поражениями. 100,101 Перфорация сердца, вторичная по отношению к разрыву ткани в результате кипения со звуковым «хлопком», может произойти при подаче высокой энергии с помощью катетерных электродов с большим наконечником. 102,103 Сообщается об одном из 1000 случаев нарушения мозгового кровообращения. 97

    Частота рецидивов типичного трепетания составляет ≤10 % после успешной аблации CTI, а окончательное подавление трепетания может быть достигнуто повторной процедурой в рецидивирующих случаях.Основной проблемой является частота развития ФП после аблации, которая в отдаленном периоде (>3 лет) может составлять 30–50 %. 38,104–106 В более поздних отчетах сообщается о еще более высокой частоте случаев ФП. 107 ФП более вероятна у пациентов, у которых были эпизоды ФП до аблации трепетания, и у пациентов с дилатацией левого предсердия.

    В двух рандомизированных исследованиях сравнивалась эффективность абляции КТИ и ААД при лечении типичного трепетания. 71,108 Абляция КТИ оказалась полезной с точки зрения лучшего качества жизни, меньшего количества госпитализаций и меньшего количества рецидивов трепетания, но частота ФП не улучшилась в обоих исследованиях.У пациентов с трепетанием, возникающим во время лечения ААД по поводу ФП, аблация КТИ может помочь стабилизировать синусовый ритм 109 , в то же время позволяя использовать ААД класса IC без риска медленного трепетания с АВ-проводимостью 1:1. Прямая аблация ФП была предложена некоторыми группами в качестве дополнения к аблации КТИ у пациентов с обеими аритмиями, 110 , и даже у пациентов только с трепетанием, 111 , для снижения частоты развития ФП в более позднем возрасте. Абляция CTI типичного трепетания ассоциируется с благоприятным прогнозом; однако, учитывая более высокую частоту тяжелых осложнений при аблации ФП, пациенты должны быть тщательно отобраны для этой стратегии. 112

    Не было опубликовано рандомизированных исследований по соотношению риска и пользы антикоагулянтной терапии после успешной аблации типичного трепетания без сопутствующей ФП. Длительный мониторинг предсердного ритма на фоне антикоагулянтной терапии показан пациентам с высоким риском эмболии до прекращения антикоагулянтной терапии.

    Резюме: Долгосрочная стратегия

    Первый и хорошо переносимый эпизод трепетания, купированный спонтанно или с помощью электрической кардиоверсии или ААД, может сопровождаться клинически с охватом ААД или без него.У этих пациентов можно ожидать частоту рецидивов около 50%. Амиодарон, дронедарон или соталол показаны для предотвращения рецидивов после кардиоверсии, в то время как ААД класса IC следует использовать с осторожностью или избегать. Катетерная аблация более эффективна для предотвращения рецидивов и является лучшей альтернативой поддерживающей ААД, особенно у пациентов с угнетенной систолической функцией желудочков. Стратегия контроля ЧСС может быть адекватной для бессимптомных пожилых пациентов без ухудшения систолической функции желудочков; однако кардиоверсия у активных пациентов без явных функциональных ограничений часто улучшает самочувствие и функциональные возможности пациента.Хроническую антикоагулянтную терапию следует рассматривать на основании оценки риска эмболии и геморрагии, аналогично тому, как это делается при ФП. 85

    Прогрессирование до ФП после успешной КТИ-аблации типичного трепетания подчеркивает наличие предсердного аритмогенного субстрата, который может развиться во многих случаях даже при отсутствии рецидива трепетания. Таким образом, диагноз трепетания следует дополнить клиническим профилем факторов риска ФП, который может служить ориентиром для «предшествующей терапии». Недавние отчеты показали, что программы физической подготовки и энергичное лечение ожирения, метаболического синдрома и апноэ во сне могут привести к значительному снижению частоты рецидивов ФП у пациентов, независимо от того, подвергались они абляции ФП или нет, 113–116 , и это может быть применимо к трепетанию учитывая очень похожие профили факторов риска.

    Предсердная или АВ-стимуляция может быть необходима пациентам, у которых при переходе к синусовому ритму выявляется синдром слабости синусового узла. В этих случаях следует имплантировать устройство, способное к ускоренной предсердной стимуляции.

    В отсутствие прямых доказательств соотношения риск-польза хронической антикоагулянтной терапии при трепетании, настоящие рекомендации по антикоагулянтной терапии такие же, как и для ФП, тщательно сбалансированные по шкале риска кровотечения. 85

    Атипичное трепетание/макрореципрокная тахикардия

    Термин «атипичный» применялся к быстрым предсердным тахикардиям с картиной ЭКГ, отличной от типичного и обратного типичного трепетания, описанных выше, а также к повторным тахикардиям с конфигурацией цепи, отличной от типичной цепи трепетания РА, даже если они имеют картину ЭКГ. похоже на типичный флаттер.Форма волны ЭКГ может быть определена путем активации предсердного миокарда за пределами контура повторного входа 26,27 , а точный механизм, вызывающий атипичные паттерны трепетания ЭКГ, может быть определен только путем картирования и электрокардиостимуляции. 117 Атипичное трепетание часто связано со структурным заболеванием сердца, особенно у пациентов, перенесших операцию на сердце или обширную катетерную аблацию для лечения ФП. В этих случаях очаговые (центробежные) механизмы могут сосуществовать с МРТ с неразличимыми паттернами ЭКГ, что делает ЭП единственным способом выявить механизмы, вызывающие аритмию, и планировать абляцию при наличии клинических показаний. 118 119

    Правопредсердная макрореципрокная тахикардия

    Контуры МРТ, огибающие верхнюю полую вену и часть терминального гребня, не затрагивающие КТИ, иногда можно обнаружить у пациентов без хирургической атриотомии (см. Рисунок 7 ). У пациентов с хирургической атриотомией РА рубец может стать центром МРТ, но небольшие разрезы, используемые для катетеризации верхней полой вены и НПВ, редко сами по себе аритмогенные.Боковая стенка, верхненижняя атриотомия — частая причина атипичной (независимой от КТИ) МРТ. Паттерн ЭКГ может быть атипичным, а может и нет (см. , рис. 1B и 8, ), и чередование двух или более паттернов ЭКГ не является чем-то необычным, поскольку типичное трепетание, зависящее от КТИ, часто сосуществует с рубцовой МРТ (см. , рис. 8, ). . 23 Заплата, закрывающая дефект межпредсердной перегородки, также может стать центром контура МРТ (см. , рис. 7 ). Атипичное трепетание или МРТ, связанное с хирургическим вмешательством, часто возникает спустя годы после процедуры, что позволяет предположить, что во многих случаях процесс ремоделирования предсердий необходим для стабильного повторного входа в обход хирургических препятствий.

    У пациентов, не подвергшихся кардиохирургическим вмешательствам или аблации ФП, невозбудимые области низкого напряжения, чаще расположенные в латеральном ПП, 120,121 могут стать центральным препятствием для поддержания атипичной МРТ. Эти области, вероятно, связаны с хронической перегрузкой предсердий или кардиомиопатией, и их часто считают фиброзным миокардом, но прямых доказательств их гистологии нет. Области низкого напряжения наиболее распространены в РА после операции Фонтена, 119 , что в этих случаях приводит к трудностям при лечении рецидивирующих МРТ.

    Левопредсердная макрореципрокная тахикардия

    Хирургические атриотомные рубцы являются хорошо известной причиной МРТ LA 122–124 , часто сочетающейся с повторным входом вокруг низковольтных, невозбудимых областей, не связанных с атриотомией. В последние годы частота атипичного трепетания/МРТ стала эпидемической, с большим разнообразием схем повторного входа после обширной «субстратной абляции» левого предсердия для лечения персистирующей ФП (см. , рис. 9, ). Процесс «созревания», по-видимому, необходим для того, чтобы сделать схему МРТ стабильной, поскольку индуцируемость тахикардии в конце процедуры аблации ФП не предсказывает дальнейшее клиническое развитие. 125,126 Восстановление медленной проводимости по линиям абляции в среднесрочной перспективе в большинстве случаев является аритмогенным механизмом. 127,128 Паттерн межпредсердной блокады Бахмана на ЭКГ часто связан с атипичным трепетанием/МРТ в ЛП. 129,130 ​​ Эта картина ЭКГ также может быть связана с невозбудимыми, низковольтными областями в левом предсердии (см. Рисунок 10 ). 131

    Рисунок 9: Схематическое изображение механизмов макрореципрокной тахикардии в левом предсердии

    Рисунок 10. Левопредсердная макрореципрокная тахикардия у пациента с межпредсердной блокадой.

    Исследования EP с картированием активации RA и LA и реакцией на кардиостимуляцию необходимы для выявления механизма проведения катетера или хирургической аблации.МРТ с вовлечением межпредсердной перегородки особенно трудно поддается лечению, и показатели успеха ниже, чем при МРТ на основе свободных стенок предсердий. 24,132 Общепринятой целью является абляция всех индуцируемых тахикардий; однако значение неклинически индуцируемых тахикардий недостаточно известно. Долгосрочные рецидивы могут возникать, несмотря на повторную аблацию. 133,134 Некоторые авторы описывают лучшие результаты при нацеливании на области фокальной активности в качестве возможных триггеров, чем при абляции контуров re-entry. 135

    МРТ может возникнуть после хирургических процедур «лабиринт» для лечения ФП на основании восстановления медленной проводимости через линии швов. 136,137 Трансплантация сердца с межпредсердным швом является практически экспериментальной моделью трепетания. 5,138 Знания, полученные с помощью картирования и МРТ, связанных с абляционными рубцами, должны помочь хирургам и электрофизиологам действовать как команда для разработки неаритмогенных разрезов, избегая хирургических доступов, которые доказали свою аритмогенность, таких как верхний трансептальный доступ к ЛП. 139

    Лечение атипичного трепетания/макрореципрокной тахикардии

    Лечение атипичного трепетания не отличается от такового при типичном трепетании, но более частая связь со структурным заболеванием сердца и множественные возможные механизмы, вызывающие атипичную картину ЭКГ, являются важными факторами, которые следует учитывать перед принятием терапевтических решений. Существует очень мало конкретных доказательств в отношении показаний к антикоагулянтной терапии у пациентов с атипичным трепетанием/МРТ, и обычно рекомендуются те же показания, что и при ФП. 85

    Если атипичное трепетание/МРТ плохо переносится и не контролируется ААД, следует рассмотреть вопрос о катетерной аблации. Не существует установленного правила катетерной аблации атипичных цепей тахикардии на МРТ. Картирование и исследования вовлечения необходимы для определения фокального (центробежного распространения) или механизма МРТ и локализации очаговых источников или целевого перешейка или перешейков. Эти процедуры могут быть осложнены индукцией нескольких цепей МРТ, которые клинически не задокументированы.Успех аблации ниже, чем при типичном трепетании, а частота рецидивов выше, особенно в контурах, расположенных в парасептальных областях. 24,132–134 С другой стороны, CTI-зависимое трепетание является частой находкой у пациентов с предсердной тахикардией и хирургическими рубцами или абляционными рубцами. 24 В случаях с несколькими контурами МРТ аблация CTI может облегчить успех аблации за счет стабилизации атипичного контура МРТ и, таким образом, сделать возможным картирование и аблацию. В случаях атипичной МРТ ПП можно рассмотреть аблацию КТИ, даже если типичное трепетание не документировано, чтобы предотвратить позднее появление типичного трепетания.

    Прогноз в этих сложных случаях трудно предсказать 24,128,132–135 , но длительные ремиссии тахикардии могут быть достигнуты во многих случаях РА свободной стенки и рубца ЛП. Показания к аблации следует устанавливать с учетом лежащей в основе патологии, качества жизни и ограничений функциональных возможностей.

    Послеоперационное трепетание предсердий

    Частота предсердных аритмий в раннем послеоперационном периоде (сутки) после операции на сердце составляет 20–30 %. 140 Эта высокая заболеваемость связана с воспалительными изменениями в миокарде предсердий, 141 мало чем отличается от экспериментальных моделей перикардита на животных, 142 , и ее можно предотвратить с помощью противовоспалительного лечения кортикостероидами. 143,144 ФП является наиболее часто регистрируемой аритмией, но трепетание также может возникать в этой ситуации, 8,35,78 , хотя его частота по отношению к ФП не ясна. Данных о длительном наблюдении за этим послеоперационным трепетанием очень мало, но сообщается, что частота ФП в таких случаях составляет около 30 %. 145 Если эту частоту экстраполировать на трепетание, то представляется разумным предположить, что в раннем послеоперационном периоде после операции на сердце трепетание является острым, разовым явлением у большинства пациентов, и абляционное лечение не следует рассматривать, если нет рецидивов.