Перечень стандартов ЕСКД и СПДС | ГОСТ

• нормы

ГОСТ 2.004—88 ЕСКД. Общие требования к выполнению конструкторских и технологических документов на печатающих и графических устройствах вывода ЭВМ.
ГОСТ 2.104-68*. ЕСКД. Основные надписи,
ГОСТ 2.105—95. ЕСКД. Общие требования к текстовым документам.
ГОСТ 2.109—73*. ЕСКД. Основные требования к чертежам.
ГОСТ 2.301-68*. ЕСКД. Форматы.
ГОСТ 2.303-68*. ЕСКД. Линии.
ГОСТ 2.304—81*. ЕСКД. Шрифты чертежные.
ГОСТ 2.316—68*. ЕСКД. Правила нанесения на чертежах надписей, технических требований и таблиц.
ГОСТ 2.414—75*. ЕСКД. Правила выполнения чертежей жгутов, кабелей и проводов.
ГОСТ 2.415—68*. ЕСКД. Правила выполнения чертежей изделий с электрическими обмотками.
ГОСТ 2.416—68*. ЕСКД. Условные изображения сердечников магнитопроводов.
ГОСТ 2.701—84*. ЕСКД. Схемы. Виды и типы. Общие требования к выполнению.
ГОСТ 2. 702—75*. ЕСКД. Правила выполнения электрических схем.

ГОСТ 2.705—70. ЕСКД. Правила выполнения электрических схем обмоток и изделий с обмотками.
ГОСТ 2.709—89. ЕСКД. Обозначения условные проводов и контактных соединений электрических элементов, оборудования и участков цепей в электрических схемах.
ГОСТ 2.710—81*. ЕСКД. Обозначения буквенно-цифровые в электрических схемах.
ГОСТ 2.721—74*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Обозначения общего применения.
ГОСТ 2.722—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Машины электрические.
ГОСТ 2.723—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Катушки индуктивности, дроссели, трансформаторы, автотрансформаторы и магнитные усилители.
ГОСТ 2.726—68. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Токосъемники.
ГОСТ 2.727—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Разрядники, предохранители.
ГОСТ 2.728—74*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Резисторы, конденсаторы.
ГОСТ 2.729—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Приборы электроизмерительные.
ГОСТ 2.730—73*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Приборы полупроводниковые.
ГОСТ 2.731—81*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Приборы электровакуумные.
ГОСТ 2.732—68. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Источники света.
ГОСТ 2.745—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Электронагреватели, устройства и установки электротермические.
ГОСТ 2.747—68*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Размеры условных графических обозначений.
ГОСТ 2.755—87. ЕСКД. Обозначения условные графические в электрических схемах. Устройства коммутационные и контактные соединения.
ГОСТ 2.756—76*. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Воспринимающая часть электромеханических устройств.
ГОСТ 2.767—89*. ЕСКД. Обозначения условные графические в электрических схемах. Реле защиты.
ГОСТ 2.768—90. ЕСКД. Обозначения условные графические в схемах. Источники электрохимические.
ГОСТ 21.101—97. СПДС. Основные требования к рабочей документации.
ГОСТ 21.110—95. СПДС. Правила выполнения спецификации оборудования, изделий, материалов.
ГОСТ 21.112—87. СПДС. Подъемно-транспортное оборудование. Условные изображения.
ГОСТ 21.204—93. СПДС. Условные графические обозначения и изображения элементов генеральных планов и сооружений транспорта.
ГОСТ 21.205—93. СПДС. Условные обозначения элементов санитарно-технических систем.
ГОСТ 21.206—93. СПДС. Условные обозначения трубопроводов.
ГОСТ 21.403—80. СПДС. Обозначения условные графические в схемах.” Оборудование энергетическое.
ГОСТ 21.404—85. СПДС. Автоматизация технологических процессов.
ГОСТ 21.501—93. СПДС. Правила выполнения архитектурно-строительных рабочих чертежей.
ГОСТ 21.508—93. СПДС. Правила выполнения рабочей документации генеральных планов предприятий, сооружений и жилищно-гражданских объектов.
ГОСТ 21.601—79*. СПДС. Водопровод и канализация. Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.602—79*. СПДС. Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха. Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.605—82*. СПДС. Сети тепловые (теплотехническая часть). Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.607—82. СПДС. Электрическое освещение территории промышленных предприятий. Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.608—84. СПДС. Внутреннее электрическое освещение. Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.609—93. СПДС. Газоснабжение. Внутренние устройства. Рабочие чертежи
ГОСТ 21.611—85. СПДС Централизованное управление энергоснабжением. Условные графические и буквенные обозначения вида и содержания информации.
ГОСТ 21.613—88. СПДС. Силовое электрооборудование. Рабочие чертежи.
ГОСТ 21.614—88. СПДС. Изображения условные графические электрооборудования и проводок на планах.

• Назад
• Вперед

• Вы здесь:  
• Книги
• ГОСТ
• Автоматические выключатели для защиты от сверхтоков – ГОСТ Р 50345-99

Читать также:

• Директивные материалы электрических сетей 0,4-10 кВ
• Область применения электростанций собственных нужд, режимы работы, основные требования
• Монтажные требования к КРУ и КТП 6-10 кВ
• Контактные соединения – классы и требования
• Кабели силовые для нестационарной прокладки – ГОСТ 24334-80

Проект СПДС :: ГОСТ 21.1101-2013 «СПДС. Основные требования к проектной и рабочей документации» :: Приложение Д (обязательное)

ГОСТ 21.1101−2013 «СПДС. Основные требования к проектной и рабочей документации»

• 1. Область применения
• 2. Нормативные ссылки
• 3. Термины, определения и сокращения
• 4. Общие требования к составу и комплектованию проектной и рабочей документации
• 5. Общие правила выполнения документации
• 6. Правила выполнения спецификаций на чертежах
• 7. Правила внесения изменений
• 8. Правила оформления сброшюрованной документации
• Приложение А (рекомендуемое)
• Приложение Б (рекомендуемое)
• Приложение В (рекомендуемое)
• Приложение Г (обязательное)
• Приложение Д (обязательное)
• Приложение Е (рекомендуемое)
• Приложение Ж (обязательное)
• Приложение И (обязательное)
• Приложение К (обязательное)
• Приложение Л (рекомендуемое)
• Приложение М (рекомендуемое)
• Приложение Н (рекомендуемое)
• Приложение П (рекомендуемое)
• Приложение Р (справочное)
• Приложение С (рекомендуемое)

Приложение Д (обязательное)

Перечень стандартов ЕСКД, подлежащих учету при выполнении графической
и текстовой документации для строительства

Таблица Д.  1

Обозначение и наименование стандарта	Условия применения стандарта
ГОСТ 2.004−88 Единая система конструкторской документации. Общие требования к выполнению конструкторских и технологических документов на печатающих и графических устройствах вывода ЭВМ	–
ГОСТ 2.051−2006 Единая система конструкторской документации. Электронные документы. Общие положения	–
ГОСТ 2.052−2006 Единая система конструкторской документации. Электронная модель изделия. Общие положения	–
ГОСТ 2.101−68 Единая система конструкторской документации. Виды изделий	–
ГОСТ 2.102−68 Единая система конструкторской документации. Виды и комплектность конструкторских документов	С учетом положений ГОСТ 21.501, относящихся к выполнению чертежей строительных изделий
ГОСТ 2. 105−95 Единая система конструкторской документации. Общие требования к текстовым документам	С учетом положений разделов 4, 5 и 8 настоящего стандарта
ГОСТ 2.109−73 Единая система конструкторской документации. Основные требования к чертежам	С учетом положений ГОСТ 21.501. Ссылки на ГОСТ 2.106, а также 1.1.11, 1.1.12, 1.3 ГОСТ 2.109 не учитывают
ГОСТ 2.113−75 Единая система конструкторской документации. Групповые и базовые конструкторские документы	С учетом положений ГОСТ 21.501
ГОСТ 2.114−95 Единая система конструкторской документации. Технические условия	С учетом положений 5.2.1, 5.2.2, 5.2.5 — 5.2.7 и раздела 8 настоящего стандарта. Положения 3.7.1 и 3.8 ГОСТ 2.114 не учитывают
ГОСТ 2.301−68 Единая система конструкторской документации. Форматы	С учетом требований соответствующих стандартов СПДС
ГОСТ 2.302−68 Единая система конструкторской документации. Масштабы	С учетом положений 5.1.6 настоящего стандарта
ГОСТ 2.303−68 Единая система конструкторской документации. Линии	С учетом положений 5.1.3 настоящего стандарта
ГОСТ 2.304−81 Единая система конструкторской документации. Шрифты чертежные	С учетом положений 5.1.5 настоящего стандарта
ГОСТ 2.305−2008 Единая система конструкторской документации. Изображения — виды, разрезы, сечения	С учетом положений 5.5 настоящего стандарта
ГОСТ 2.306−68 Единая система конструкторской документации. Обозначения графические материалов и правила их нанесения на чертежах	С учетом положений ГОСТ 21.302, таблицы 4 и 5
ГОСТ 2. 307−2011 Единая система конструкторской документации. Нанесение размеров и предельных отклонений	С учетом положений 5.4.1 — 5.4.4 настоящего стандарта
ГОСТ 2.308−2011 Единая система конструкторской документации. Указание допусков формы и расположения поверхностей	С учетом положений ГОСТ 21.113
ГОСТ 2.309−73 Единая система конструкторской документации. Обозначение шероховатости поверхностей	–
ГОСТ 2.310−68 Единая система конструкторской документации. Нанесение на чертежах обозначений покрытий, термической и других видов обработки	–
ГОСТ 2.311−68 Единая система конструкторской документации. Изображение резьбы	–
ГОСТ 2.312−72 Единая система конструкторской документации. Условные изображения и обозначения швов сварных соединений	–
ГОСТ 2. 313−82 Единая система конструкторской документации. Условные изображения и обозначения неразъемных соединений	–
ГОСТ 2.314−68 Единая система конструкторской документации. Указания на чертежах о маркировке и клеймении изделий	–
ГОСТ 2.315−68 Единая система конструкторской документации. Изображения упрощенные и условные крепежных деталей	–
ГОСТ 2.316−2008 Единая система конструкторской документации. Правила нанесения надписей, технических требований и таблиц на графических документах. Общие положения	С учетом положений 5.4.5 — 5.4.7 настоящего стандарта
ГОСТ 2.317−2011 ЕСКД. Аксонометрические проекции	–
ГОСТ 2.501−88 ЕСКД. Правила учета и хранения	В части формы инвентарной книги, абонентской карточки и указаний по складыванию чертежей
ГОСТ 2. 511−2011 Единая система конструкторской документации. Правила передачи электронных конструкторских документов. Общие положения	–
ГОСТ 2.512−2011 Единая система конструкторской документации. Правила выполнения пакета данных для передачи электронных конструкторских документов. Общие положения	–

Примечание — Условия применения стандартов ЕСКД классификационной группы 7 определены стандартами СПДС, в которых приведены ссылки на эти стандарты.

Данный документ представлен для ознакомления и не является точной копией нормативного документа (ГОСТ 21.1101-2013 «СПДС. Основные требования к проектной и рабочей документации»).

Стратегии по расширению пула умерших доноров для детей, получающих трансплантацию почки

Kidney360. 2020 30 июля; 1(7): 691–693.

Опубликовано в Интернете 15 мая 2020 г. doi: 10.34067/KID.0001772020

^и

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности однако доступ к трансплантации ограничен увеличивающимся разрывом между предложением и спросом на органы. В 2018 году только 36% из 756 педиатрических трансплантаций почек были трансплантатами живых доноров, что указывает на то, что педиатрические кандидаты в значительной степени зависят от листа ожидания умерших доноров. Распространенность педиатрических кандидатов в списке ожидания составила 1585 в декабре 2018 г. (1). Увеличение распространенности связано с сочетанием более длительного времени ожидания и снижения частоты трансплантации умерших доноров. Согласно ежегодному отчету Научного реестра реципиентов трансплантатов, частота трансплантаций умерших детских доноров снизилась на 27% по сравнению с 2009 годом.до 2018 г. (52/100 против 37,9/100 лет листа ожидания). Из детей, включенных в лист ожидания в 2015 г., 2% умерли в листе ожидания, а 15% все еще ожидали к 2018 г. (1).

Своевременная трансплантация у детей имеет решающее значение для их роста и развития. По сравнению с функционирующим трансплантатом, диализ связан с шестикратным снижением выживаемости пациентов, более слабым физическим ростом и более низким нейрокогнитивным развитием (2). Учитывая высокую заболеваемость и смертность на диализе, мы должны изучить стратегии, которые расширили бы пул умерших доноров для детей.

Несмотря на острую нехватку органов, в США ежегодно выбрасывается 20% почек. В 2019 г. были забракованы почки 4460 умерших доноров (3). Из них 50% были расширенными критериями или высоким индексом почечного донорского профиля (KDPI) почки (KDPI – это числовая оценка, обозначающая качество донора на основе нескольких характеристик донора), 26% были почками, донорскими после сердечной смерти, и 23% были почки с риском непреднамеренной передачи ВИЧ/гепатита B/гепатита C реципиентам (3). Другие предикторы отказа включают детский возраст донора, серопозитивность на цитомегаловирус, серопозитивность на гепатит B/C, курение, диабет и группу крови AB (4). В этой статье мы рассматриваем результаты педиатрической трансплантации почки, связанные с почками, которые с большей вероятностью будут выброшены. Целью этого обзора является оценка того, подходит ли какая-либо из 20% ежегодно выбрасываемых почек для детей-кандидатов.

Доноры с повышенным риском (IRD) — это доноры, которые могут непреднамеренно передать гепатит B и C и/или ВИЧ реципиентам трансплантата, несмотря на отрицательный результат теста ELISA или теста амплификации нуклеиновой кислоты из-за их периода окна. IRD идентифицируются на основе рекомендаций Центра по контролю и профилактике заболеваний, которые были обновлены в последний раз в 2013 году ().

Таблица 1.

Руководство Центра по контролю и профилактике заболеваний по выявлению доноров с повышенным риском

2013 Руководства
Мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами в предыдущих 12 месяцах
Неосредственные инъекционные наркотики в предыдущих в обмене в обмене в обмене. мес.
Секс с кем-то, у кого был установлен или подозревался случай ВИЧ, гепатита В или гепатита С в течение предшествующих 12 мес.
пн
Секс с лицом, у которого в предыдущие 12 мес. был секс за деньги или наркотики мать с известным анамнезом или высоким риском инфицирования ВИЧ, гепатитом В или гепатитом С
Ребенок, которого в предшествующие 12 месяцев кормила грудью мать с известным анамнезом или высоким риском заражения ВИЧ
Лица, находившиеся в исправительном учреждении более 72 часов подряд за предшествующие 12 мес.
Лица с новым диагнозом сифилиса, гонореи, хламидиоза или язв на половых органах в течение предшествующих 12 мес. или получавшие лечение от них
Гемодилированный образец крови умершего донора (может привести к ложноотрицательному результату теста на ВИЧ, гепатит В и/или гепатит С)
Люди, находящиеся на гемодиализе в предшествующие 12 месяцев	Если история болезни или поведения умершего донора не может быть установлена, донор должен считаться повышенным риском

Открыть в отдельном окне

Хотя риск передачи вируса при ИРЗ не равен нулю, риск невелик: 0,027 –32,4 на 10 000 ИРЗ для гепатита С и 0,04–4,9 на 10 000 ИРЗ для ВИЧ (5,6). Вакцинация против гепатита В и лечебная противовирусная терапия прямого действия против гепатита С еще больше снизили риск. За исключением риска заражения, IRD являются донорами хорошего качества, что подтверждается их медианой KDPI, равной 19.% (7).

В 2015 г. ИРД составляли 20% пула умерших доноров, но только 13% трансплантаций почек умерших доноров у детей. Чтобы оценить результаты трансплантации IRD, мы ретроспективно сравнили 328 трансплантаций IRD с 4850 педиатрическими трансплантациями без IRD (выполненными в 2005–2015 гг.) и обнаружили аналогичную выживаемость пациентов и трансплантатов и отсутствие различий в смертности из-за инфекций. Мы также обнаружили, что трансплантация IRD была связана с улучшением выживаемости по сравнению с пребыванием в списке ожидания (7). Чоу и др. (8) показали, что кандидаты с высоким уровнем панель-реактивных антител (> 30%) и временем ожидания > 1–3 лет с большей вероятностью получат пользу от трансплантации IRD по сравнению с тем, чтобы оставаться в списке ожидания. Среди педиатрических кандидатов 15-20% ждут > 3 лет и примерно 20% имеют панель реактивных антител > 80% (1). Эти дети соответствуют критериям, выдвинутым Chow et al. и, вероятно, получит пользу от почки IRD.

В 2019 г. было утилизировано 1010 IRD (3). Увеличение использования IRD может означать увеличение количества трансплантаций почти на 1000 в год. Заблуждения и недостаточная осведомленность о IRD способствуют высокому уровню брака. Подчеркивание небольшого инфекционного риска и повышение осведомленности о преимуществах трансплантации IRD для выживания посредством согласованных образовательных усилий могут уменьшить их отбраковку.

Мы предлагаем рассматривать почки IRD для педиатрических кандидатов. Небольшой риск инфицирования и польза от трансплантации IRD для выживания должны быть обсуждены с семьями во время включения в список, чтобы можно было принять информированное и заранее обдуманное решение, если почка IRD станет доступной.

En bloc Трансплантация малых детских доноров (SPD) (возраст <5 лет или вес <20 кг) относится к трансплантации обеих почек от донора одному реципиенту. В 2019 годуБыло выполнено 338 трансплантаций SPD, но только семь из них были у детей. Кроме того, почки от 91 SPD были выброшены (3). Опасения по поводу хирургических осложнений, таких как тромбоз сосудов, стеноз и несостоятельность мочеточников, удерживают поставщиков медицинских услуг от использования УЗИП у детей. Исследование 787 педиатрических трансплантатов почки от умерших доноров, проведенное между 1987 и 1990 годами, показало, что потеря трансплантата из-за технических осложнений была выше при трансплантации SPD (9). Однако эти данные предшествовали недавним усовершенствованиям протоколов антикоагулянтной терапии и совершенствованию хирургических методов. Недавно мы сравнили 148 педиатрических SPD 9.0099 en bloc реципиентов, перенесших трансплантацию в 1987–2017 гг., из которых 581 соответствовал не- en bloc умерших доноров-реципиентов, и было обнаружено более высокое число 10-летних пациентов (89% по сравнению с 80%; P =0,04) и трансплантата (52% по сравнению с 40%; P =0,04) выживаемость у en bloc реципиентов. Мы также обнаружили улучшение выживаемости при трансплантации SPD en bloc по сравнению с пребыванием в листе ожидания (скорректированное отношение рисков 0,58; P = 0,03). Стратифицированный анализ показал, что 1-летняя выживаемость трансплантата была ниже в 9 группах.0099 en bloc реципиентов, перенесших трансплантацию в 1987–1997 гг., но после этого ситуация была аналогичной (10). Другие недавние педиатрические исследования также продемонстрировали благоприятную выживаемость трансплантата у детей, реципиентов en bloc SPD (11).

SPD в настоящее время получают высокие баллы KDPI (медиана KDPI, 72%) (10), и этот балл следует рассмотреть для пересмотра, поскольку высокий балл KDPI приводит к тому, что эти почки рассматриваются в первую очередь для взрослых. Основываясь на данных, обсуждавшихся выше, мы выступаем за более широкое назначение SPD детям. Педиатрический доступ к SPD сократит время их ожидания без ущерба для их долгосрочных результатов.

Использование почек, донорских после сердечной смерти (DCD), увеличилось для взрослых реципиентов с 16% в 2013 г. до 22% в 2018 г. (1). Однако трансплантация DCD остается редкостью среди педиатрических кандидатов. В 1994–2017 годах трансплантации DCD составляли всего 3% всех педиатрических трансплантаций почек в Соединенных Штатах. Ретроспективное исследование, сравнивающее 286 педиатрических реципиентов DCD с 9651 педиатрическим реципиентом без DCD, пересаженных в США, не обнаружило различий в 10-летней выживаемости пациентов и трансплантатов между группами (12). Аналогично, исследование 1772 педиатрических трансплантатов с использованием реестра трансплантатов Соединенного Королевства не выявило различий в 3-летней выживаемости пациентов и трансплантатов между трансплантатами DCD и не DCD (13). Хотя педиатрические данные о трансплантации DCD ограничены, существующие данные обнадеживают. Мы предлагаем, чтобы доноры DCD рассматривались в качестве педиатрических кандидатов, особенно для пациентов со значительной заболеваемостью на диализе и/или длительным ожидаемым временем ожидания. В 2019 году, 1145 доноров DCD были выброшены (3). Рассмотрение этих доноров для педиатрической трансплантации существенно расширило бы пул умерших доноров для детей.

Доноры с расширенными критериями (РЭК) — это доноры старше 60 лет или в возрасте 50–59 лет, имеющие как минимум два из следующих признаков: артериальная гипертензия, терминальный уровень креатинина сыворотки >1,5 мг/дл или цереброваскулярная причина смерти. В 2002 году Сеть закупок и трансплантации органов (OPTN) пересмотрела свою политику распределения, чтобы способствовать использованию ECD на основе пригодности реципиентов для борьбы с нехваткой органов и минимизации выбраковки. По сравнению со стандартными трансплантатами от умерших доноров трансплантаты ECD у взрослых имеют аналогичную краткосрочную выживаемость пациентов, но более низкую долгосрочную выживаемость пациентов и трансплантатов (14). Тем не менее, трансплантация ECD связана с улучшением выживаемости у некоторых взрослых (> 40 лет) с более длительным временем ожидания на диализе (14). Педиатрические данные о трансплантации почек с ECD или высоким KDPI отсутствуют. Анализ реестра трансплантатов ANZDATA показал более низкую выживаемость пациентов и трансплантатов у молодых реципиентов ECD по сравнению с возрастными реципиентами стандартных доноров (15). Результаты регистра ANZDATA, а также экстраполяция данных взрослых позволяют предположить, что трансплантация ECD детям не рекомендуется. Необходимы дополнительные данные для информирования о наилучшей педиатрической практике в отношении РДРВ.

Текущая политика распределения отдает приоритет полиорганным трансплантатам (MOT) над педиатрическими кандидатами. Это уменьшает количество почек с низким KDPI, доступных для педиатрической трансплантации. В 2019 году комитет по этике ОПТН оценил несправедливость, возникшую в результате приоритизации МОТ. Хотя политика не изменилась, комитет рекомендовал центрам трансплантации не проводить МОТ, если ожидаемая выживаемость реципиента была низкой (16). Пересмотр этой политики может быть необходим для улучшения педиатрического доступа к почкам с низким KDPI; однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы изучить влияние приоритета MOT на педиатрическую трансплантацию.

Выбрасывание органов должно быть сведено к минимуму в нынешнюю эпоху острой нехватки органов. Мы предлагаем рассматривать IRD и SPD en bloc для всех педиатрических кандидатов. Мы также предлагаем рассмотреть DCD для кандидатов с высокой заболеваемостью на диализе и/или долго ожидаемым временем ожидания. Принятие этих почек для педиатрической трансплантации добавило бы еще почти 2500 почек в год к пулу умерших доноров для детей. Мы не выступаем за использование ECD для детей, учитывая отсутствие педиатрических данных.

Всем авторам нечего раскрывать.

Б. Чаверс и С. Кизилбаш рассмотрели и отредактировали рукопись.

1. Годовой отчет ОПТН/СРТР за 2018 год: Предисловие. Am J трансплантат 20 [Приложение 1]: 1–10, 2020 [PubMed] [Google Scholar]

2. Chavers BM, Molony JT, Solid CA, Rheault MN, Collins AJ: Показатели годовой смертности среди детей в США с терминальной стадией почечной недостаточности. болезнь. Am J Нефрол 41: 121–128, 2015 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Сеть по закупкам и трансплантации органов: данные UNOS и статистика трансплантаций, Rockville, MD, Министерство здравоохранения и социальных служб США. Доступно по адресу: https://optn.transplant.hrsa.gov/data/view-data-reports/national-data/. По состоянию на 6 мая 2020 г. [Google Scholar]

4. Marrero WJ, Naik AS, Friedewald JJ, Xu Y, Hutton DW, Lavieri MS, Parikh ND: Предикторы выбраковки почки умершего донора в Соединенных Штатах. Трансплантация 101: 1690–1697, 2017 [PubMed] [Google Scholar]

5. Куцирка Л.М., Сарати Х., Говиндан П., Вольф Дж.Х., Эллисон Т.А., Харт Л.Дж., Монтгомери Р.А., Рос Р.Л., Сегев Д.Л.: Риск периода окна ВИЧ инфекция у доноров с высоким инфекционным риском: систематический обзор и метаанализ. Am J трансплантат 11: 1176–1187, 2011 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Куцирка Л.М., Сарати Х., Говиндан П., Вольф Дж.Х., Эллисон Т.А., Харт Л.Дж., Монтгомери Р.А., Рос Р.Л., Сегев Д.Л.: Риск инфекции гепатита С в период окна у доноров с высоким инфекционным риском: систематический обзор и мета- анализ. Am J трансплантат 11: 1188–1200, 2011 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Kizilbash SJ, Rheault MN, Wang Q, Vock DM, Chinnakotla S, Pruett T, Chavers BM: Результаты пересадки почки, связанные с использование доноров повышенного риска у детей. Am J трансплантат 19: 1684–1692, 2019 [PubMed] [Google Scholar]

8. Чоу Э.К., Мэсси А.Б., Музаале А.Д., Сингер А.Л., Куцирка Л.М., Монтгомери Р.А., Леманн Х.П., Сегев Д.Л.: Определение подходящих реципиентов для CDC донорских почек с инфекционным риском . Am J трансплантат 13: 1227–1234, 2013 [PubMed] [Google Scholar]

9. Harmon WE, Alexander SR, Tejani A, Stablein D: Влияние возраста донора на выживаемость трансплантата у реципиентов трупной почки у детей — отчет Североамериканское совместное исследование по пересадке почек детям. Трансплантация 54: 232–237, 1992 [PubMed] [Google Scholar]

10. Кизилбаш С.Дж., Эванс М.Д., Чиннакотла С., Чаверс Б.М.: Преимущество выживаемости после трансплантации малых почек у детей единым блоком [опубликовано в Интернете до печати 4 февраля 2020 г. ]. Трансплантация [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. Damji S, Callaghan CJ, Loukopoulos I, Kessaris N, Stojanovic J, Marks SD, Mamode N: Использование маленьких детских донорских почек для трансплантации. Педиатр Нефрол 34: 1717–1726, 2019 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. MacConmara M, El Mokdad A, Gattineni J, Hwang CS: Донорство почек после сердечной смерти подходит для педиатрических реципиентов. Детская трансплантация 23: e13540, 2019 [PubMed] [Google Scholar]

13. Pereira LDNG, Nogueira PCK: Доноры с нестандартными критериями при трансплантации почки у детей. Детская трансплантация 23: e13452, 2019 [PubMed] [Google Scholar]

14. Оджо А.О.: Доноры с расширенными критериями: процесс и результаты. Семин Циферблат 18: 463–468, 2005 [PubMed] [Google Scholar]

15. Ma MK, Lim WH, Craig JC, Russ GR, Chapman JR, Wong G: Смертность среди молодых и пожилых реципиентов почечных трансплантатов от доноров с расширенными критериями по сравнению с донорами со стандартными критериями. Clin J Am Soc Нефрол 11: 128–136, 2016 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Сеть по закупке и трансплантации органов: этические последствия трансплантации нескольких органов, Роквилл, Мэриленд, Министерство здравоохранения и социальных служб США, 2019 г. Доступно по адресу: https://optn.transplant.hrsa.gov/media/29.89/ethics_boardreport_201906.pdf. По состоянию на 29 апреля 2020 г. [Google Scholar]

Взгляд вперед на сочетание поставщиков и плательщиков диализа и партнерства

Выпуск: октябрь 2018 г.

Гэри Челлини, MBA, PharmD

Вы ​​успешно добавили оповещения. Вы получите электронное письмо, когда будет опубликован новый контент.

Щелкните здесь, чтобы управлять оповещениями по электронной почте

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected] com.

Принятие Закона о лечении 21-го века от 2016 года включает в себя меру, которая расширяет право на участие в планах Medicare Advantage для пациентов с тХПН к 2021 году. и несоответствие стоимости планов и поставщиков. Основываясь на представленных здесь расчетах, охват Medicare Advantage ESRD может постепенно увеличиться с 14% до более чем 41% всех плательщиков в течение следующих 4 лет.

В этой статье я рассматриваю влияние этого законодательства и других основных факторов, влияющих на будущие изменения состава плательщиков диализа. Я также предлагаю действия, которые могут предпринять поставщики услуг диализа и нефрологи, чтобы снизить риски, связанные с этими изменениями. Наличие плана действий может привести к более плавному переходу в эту меняющуюся среду здравоохранения.

Посмотрите на цифры

На 31 декабря 2015 года было 703 243 распространенных случая терминальной почечной недостаточности, из которых 29,6% имели функционирующий трансплантат. Если вычесть функционирующих пациентов с трансплантатами, общее число пациентов, получающих только диализ, составит 49 человек.5000. ¹ Предположим, что Medicare представляет 80 % от 495 000 (396 000), из которых 14 % этой группы (71 280) зарегистрированы в планах медицинского обслуживания Medicare Advantage, включая планы без особых потребностей (SNP). Планы Medicare Advantage, ² this оставляет 324 720 человек, зачисленных в первоначальную программу Medicare. Мы можем оценить, что из оставшихся 20% 10% пациентов застрахованы Medicaid и 10% пациентов застрахованы работодателем. См. таблицу 1 для разбивки.

Гэри Л. Челлини

Помимо Закона о лечении 21-го века, три других законодательных и административных решения радикально повлияют на этот состав плательщиков в течение следующих 4 лет в страховом покрытии ESRD как Medicare, так и Medicaid. Они включают в себя подотчетные медицинские организации, освобождение от требований программы Medicaid по разделу 1115 и Закон о демонстрации пациентов на диализе (DPDA) или что-то подобное, если оно будет принято Конгрессом. Мы подробно рассмотрим каждое действие.

Планы Medicare Advantage

13 декабря 2016 г. президент Обама подписал Закон о лечении в 21 веке (публичный закон № 114-255, также известный как «Лечение», H.R. 34. ³ Действующее законодательство запрещает людям с тХПН

Для бенефициаров с тХПН, зачисленных в первоначальную плату за -service (FFS) Medicare, решение о регистрации в плане медицинского обслуживания Medicare Advantage будет зависеть от их возраста, уровня дохода, текущего покрытия и льгот плана, доплат, франшиз, страховых взносов и проживания в одном из 31 штатов, которые предоставляют защиту Medigap. ⁴ Защита Medigap штата важна, поскольку она гарантирует, что дополнительный план Medicare не может отказать в регистрации бенефициару с тХПН.

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

324 729 бенефициаров, в настоящее время охваченных первоначальной программой Medicare FFS, больше всего пострадают от изменений в составе будущих плательщиков из-за новой опции Medicare Advantage. Это требует значительных образовательных усилий, чтобы пациенты понимали варианты, в том числе доступность в некоторых случаях льготы на лекарства по Части D.

Ниже приведены предположения, основанные на моем опыте разработки и управления SNP Medicare Advantage ESRD в нескольких штатах.

Бенефициары с двойным правом

Приблизительно 50% из 324 729 бенефициаров (n=162 365) имеют двойное право на покрытие Medicare и Medicaid для их ESRD. После 2021 года бенефициары с двойным правом на участие могут рассмотреть возможность регистрации в планах Medicare Advantage, но они должны быть либо планами Medicare Advantage с двойным правом (D-SNP), либо планами Medicare Advantage ESRD Chronic Care Special Needs (C-SNP), которые координируют вторичные платежи. с Медикейд. Регистрация в планах Medicare Advantage зависит от округа и наличия D-SNP и/или ESRD C-SNP.

По моим оценкам, не менее половины бенефициаров с двойным правом (81 182) будут заинтересованы в регистрации в планах Medicare Advantage по двум причинам: 1) продолжение координации Medicaid и выплата доплат и 2) дополнительные льготы, предлагаемые планом Medicare Advantage. Они будут варьироваться в зависимости от плана, но могут включать в себя транспорт, стоматологические услуги, услуги по зрению и слуху.

Medicare/без страхования Medigap

Приблизительно 15% из 324 729 (48 709) имеют Medicare без плана Medigap. Все они, вероятно, зарегистрируются в планах Medicare Advantage из-за максимальной суммы наличных средств в размере 6500 долларов и дополнительных льгот. Наличные расходы бенефициаров с оригинальным Medicare и без Medigap в настоящее время могут достигать 12 000 долларов или более в год.

Medicare/Medigap Secondary

Приблизительно 30% из 324 729 (97 428) имеют Medicare с планом Medigap. Регистрация в плане Medicare Advantage приведет к тому, что они потеряют страховое покрытие Medigap. Продажа покрытия Medigap участнику Medicare Advantage является нарушением закона. Бенефициару было бы лучше платить ежемесячные страховые взносы Medigap вместо того, чтобы платить доплаты, пока они не достигнут максимума наличных средств, который в настоящее время составляет 6500 долларов США для Medicare Advantage.

Medicare/коммерческое среднее

Остальные 5% имеют Medicare с коммерческим вторичным. Они не будут регистрироваться в плане Medicare Advantage, потому что потеряют коммерческую страховку от работодателя. Коммерческое покрытие доступно только в течение 30-месячного периода координации Medicare в качестве вторичного плательщика (MSP). В любое время в течение периода согласования бенефициар может отменить свое коммерческое покрытие, сделать первоначальную программу Medicare основной, а затем принять соответствующее решение о покрытии для регистрации в программе Medicare Advantage.

Чистый результат — увеличение охвата планом Medicare Advantage до 41% от общего числа пациентов на диализе к 2022 г. — показан в таблице 2.

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

Подотчетные медицинские организации

На сегодняшний день около 32 000 первоначальных бенефициаров Medicare с тХПН относятся к Комплексному демонстрационному проекту Центров инноваций Medicare и Medicaid (CMMI) по ТХПН, а 81 397 относятся к CMS Medicare Shared Savings ACO. ⁵ В совокупности примерно 113 000 (35% из 324 720, покрываемых первоначальной программой Medicare) уже относятся к программе Medicare Shared Savings ACO. Однако это может измениться, если CMS выдвинет план по устранению варианта одностороннего риска для ACO, что получило поддержку администрации Трампа. Более мелкие поставщики могут отказаться от модели ACO, взяв с собой пациентов.

Число бенефициаров, в настоящее время охваченных первоначальной программой Medicare, вероятно, уменьшится до 194 838 к 2022 календарному году (таблица 3). Если CMS продолжит свою цель по увеличению возмещения альтернативных платежей и откажется от FFS, процентная доля, приписываемая моделям Medicare Shared Savings ACO, может увеличиться с 35% до 80% и более. Это изменение будет вызвано окончанием 5-летней демонстрации CMMI ESCO в 2020 году, возможной заменой ESCO и продолжающимся расширением программы общих сбережений Medicare независимо от того, будет ли расширение двусторонними соглашениями о рисках или нет.

Раздел 1115 Демонстрационные отказы от Medicaid

В настоящее время 46 500 бенефициаров застрахованы Medicaid и находятся на диализе. Эти пациенты не имеют права на получение социального обеспечения и, как следствие, не имеют права на участие в программе Medicare. Они останутся в Medicaid.

Отказ от участия в программе Medicaid по разделу 1115 предоставляет штатам возможность тестировать новые подходы в программе Medicaid, которые отличаются от правил федеральной программы. Несмотря на большое разнообразие способов использования штатами отказов, отказы обычно отражают приоритеты, установленные штатами и CMS. В нескольких штатах в CMS ожидаются отказы с новыми положениями, такими как скрининг и тестирование на наркотики, сроки приемлемости, страховые взносы с отчислением за неуплату и требования к работе.

Каждый отказ 1115 отличается. Цель отказа — позволить штатам опробовать различные способы управления населением Medicaid за счет повышения качества обслуживания и снижения затрат. Штаты использовали отказ 1115 для перехода от возмещения расходов FFS Medicaid на основе использования к покупкам на основе стоимости. В Калифорнии было использовано 1115 отказов для пассивного включения пожилых людей и лиц с ограниченными возможностями (SPD) программы FFS Medi-Cal в планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal. Алабама использует 1115 исключений для внедрения региональных организаций по уходу (RCO) на базе поставщиков медицинских услуг. В будущем Алабама переведет получателей Medicaid с ESRD из FFS в эти новые RCO. Посредством подушевой оплаты планы медицинского обслуживания Medicaid и RCO будут управлять полным спектром льгот Medicaid, включая услуги по охране психического здоровья и аптечные услуги.

ПЕРЕРЫВ СТРАНИЦЫ

Результат этих 1115 отказов будет означать, что больше получателей Medicaid с ESRD будут пассивно зарегистрированы в планах Managed Care Medicaid Health Plans и RCO. Для сравнения штатов веб-сайт Kaiser Family Foundation отслеживает каждый штат. ⁶

Закон о демонстрации пациентов на диализе от 2017 г.

Этот закон, в случае его одобрения Конгрессом, установит новую демонстрационную программу, в соответствии с которой неограниченное количество организаций, созданных поставщиками услуг диализа, будет получать оплату на основе подушевых ставок Medicare Advantage для всех программ Medicare. услуги, предоставляемые бенефициарам с тХПН.

По сути, это гибрид ESCO/ACO и плана медицинского страхования Medicare Advantage. Бенефициары с ESRD останутся в FFS Medicare, но организация будет получать подушевые выплаты Medicare Advantage с поправкой на риск и, в свою очередь, платить поставщикам на основе ставок возмещения Medicare. Вновь созданные организации DPDA должны будут соответствовать требованиям лицензирования и платежеспособности, основанным на оценке риска, департамента страхования своего штата.

Преимущества этой модели двояки:

1) Не будет требования заключать договор с поставщиками услуг; и

2) Будет меньше правил, чем в планах Medicare Advantage ESRD Special Needs Plans.

Существует множество противников этой модели, в том числе Американское общество трансплантологов и хирургов-трансплантологов, Американская ассоциация пациентов с почечной недостаточностью, Ассоциация организаций по закупке органов и Альянс некоммерческих организаций по уходу за почками, в который входит Dialysis Clinic Inc. ^7,8 Две крупнейшие диализные организации, DaVita Kidney Care и Fresenius Medical Care, поддерживают закон.

Если DPDA или что-то подобное пройдет Конгресс, я предполагаю, что 80% или более тех бенефициаров, которые теперь охвачены первоначальной программой Medicare, будут отнесены к этой новой модели. CMS сначала разработает демонстрацию, аналогичную той, что мы видели в модели комплексной помощи при ESRD.

Стратегии, тактики, которые следует учитывать

Понимание этого изменения состава плательщиков и разработка плана действий по подготовке к нему очень важны. Очевидно, что крупные диализные организации имеют конкурентное преимущество, основанное на доле рынка и географическом расположении диализных центров. Однако это не означает, что средние и мелкие поставщики диализа и нефрологи не могут конкурировать. Здравоохранение по-прежнему остается локальным.

Развитие договорных отношений с плательщиками и формирование сетей сотрудничества между небольшими диализными организациями и нефрологами будут решающими факторами успеха в конкуренции с крупными диализными организациями. Вот несколько примеров в зависимости от типа организации плательщика.

Medicare Advantage

Учитывая, что число участников планов медицинского обслуживания Medicare Advantage может увеличиться до 41% к 2022 г., поставщики услуг диализа, отвечающие требованиям CMS по времени и расстоянию для этих планов Medicare Advantage, получат выгоду. Планы Medicare Advantage заключают контракты с CMS в каждом округе и несут ответственность за подтверждение того, что план имеет достаточную сеть контрактных поставщиков в каждом округе для предоставления получателям доступа к медицинскому обслуживанию. В Таблице 4 приведены примеры времени CMS и расстояния от дома или рабочего места получателя услуг до поставщика услуг диализа, которым должны соответствовать планы медицинского страхования Medicare Advantage. ⁹

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

Неважно, является ли диализный центр сертифицированным центром или программой на дому, таблицы Medicare Advantage Health Service Delivery (HSD) относятся к центрам одинаково. Эффективной стратегией было бы формирование совместных сетей поставщиков услуг диализа и нефрологов, а также использование услуг телемедицины, утвержденных в Законе о двухпартийном бюджете от 2018 года для диализа на дому наряду с отказом от телемедицины ESCO, и создание расширенного географического охвата диализа на дому. ¹⁰ Телемедицина для пациентов, находящихся на домашнем диализе, вступает в силу в январе 2019 года без географических ограничений, если пациент осматривается не реже одного раза в 3 месяца. Что это означает для таблиц HSD от CMS, не ясно. Вы можете ожидать дальнейших указаний по телемедицине от CMS до конца года.

Medicaid, будущие модели оплаты

Как и Medicare Advantage, планы Managed Medicaid Health Plans должны соответствовать аналогичным таблицам HSD, которые регулируются каждым штатом. Знание правил страхования вашего штата в отношении столов HSD и телездравоохранения будет важно при воспроизведении такой стратегии, как Medicare Advantage. Заключение контрактов с альтернативной оплатой и создание узкой сети центров диализа и нефрологов с этими планами управляемого медицинского обслуживания Medicaid, RCO Medicaid и планами медицинского обслуживания Medicare Advantage будут иметь важное значение для сохранения текущих направлений и получения новых.

ЭСКО – это 5-летние демонстрационные проекты, срок действия которых истекает в конце 2020 календарного года. Заменит ли ЭСКО DPDA? Что произойдет с ACO Medicare? Будут ли они увеличиваться или уменьшаться, поскольку CMS вынуждает эти организации принимать двусторонние модели финансовых рисков? Ответы на эти вопросы будут определяться законодательством и административными решениями. Законодательные изменения будут исходить от Конгресса, а административные изменения будут исходить от CMS. Быть в курсе изменений политики и участвовать в лоббировании и обучении Конгресса и CMS имеет решающее значение.

На основе этого обзора в таблице 5 показано, как структура плательщиков может измениться в течение следующих 4 лет (без поправки на рост).

Понимание и планирование этих изменений в структуре плательщиков в конечном итоге будет стимулировать конкуренцию, модели направления и определять дальнейшую консолидацию в отрасли. Настало время обратиться к местным планам медицинского страхования, RCO и ACO для развития более глубоких клинических отношений и безопасных соглашений с поставщиками, включая альтернативные модели оплаты, более узкие сети и телемедицину.

• Каталожные номера:
• Система данных о почках США, Годовой отчет за 2017 г. www.usrds.org/adr.aspx
• www.milliman.com/insight/2017/how-CMS-payments-to-medicare-advantage-plans-differ-for-ESRD-beneficiaries-versus-other-medicare-beneficiaries
• www.congress.gov/bill/114th-congress/house-bill/34/text
• www.medicareadvocacy.org/barriers-to-medi-gap-coverage-for-beneficiaries-under-age-65/
• CMS Medicare Shared Savings Program, Основные факты, январь 2018 г. www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-payment/sharedsavingsprogram/downloads/SSP-2018-fast-facts.pdf
• www.kff.org/medicaid/issue-brief/what-states-have-approved-and-pending-section-1115-medicaid-waivers
• https://asts.org/advocacy/legislative-issues/patients-act-talking-points#.Wz5EMNJKgdU
• www.nonprofitkidneycare.org
• Справочный файл HSD 01-01-2018. www.cms.gov/medicare/medicare-advantage/medicareadvantageapps/index.html
• Закон о двухпартийном бюджете от 2018 г. www.congress.gov/115/bills/hr1892/bills-115hr1892enr.pdf

РАЗРЫВ СТРАНИЦЫ

• Для получения дополнительной информации:
• Гэри Л. Челлини, PharmD, MBA, консультант по управлению здравоохранением, специализирующийся на заболеваниях почек и альтернативных моделях оплаты, включая несколько демонстрационных проектов CMS для заболеваний почек и планы Medicare Advantage ESRD Special Needs Plans. Ранее он был членом правления Renal Services Exchange; президент Satellite Health Plan, плана ESRD Medicare Advantage для лиц с особыми потребностями; вице-президент по стратегическим инициативам спутникового здравоохранения; и директор государственных программ и администрации DaVita VillageHealth.